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医生病人协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确医生与病人之间的权利义务关系，确保医疗行为的合法、合规，保障病人在医疗过程中的知情权、选择权和安全权。本协议书适用于各类医疗机构及病人，包括但不限于综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。

二、协议内容

1.医患关系确立

（1）病人自愿选择医生，医生同意接诊。

（2）病人提供真实、完整的病历资料，医生对病人进行全面检查，明确诊断。

（3）医生根据病人病情制定治疗方案，并向病人详细说明治疗方案、可能的风险及预期效果。

2.知情同意

（1）医生在实施任何医疗行为前，应向病人或其法定代理人充分说明病情、治疗方案、手术风险、并发症及可能发生的意外情况。

（2）病人或其法定代理人有权了解、询问有关医疗行为的相关信息，并作出是否同意的决定。

（3）病人或其法定代理人同意治疗方案后，双方签署知情同意书。

3.医疗费用

（1）医疗费用包括但不限于诊断费、检查费、治疗费、药品费、手术费等。

（2）医生应向病人明确告知医疗费用及支付方式。

（3）病人应按时支付医疗费用，如因特殊情况无法按时支付，应提前与医生协商。

4.医疗行为规范

（1）医生应遵守职业道德规范，尊重病人的人格尊严，维护病人的合法权益。

（2）医生在诊疗过程中应遵循诊疗规范，确保医疗安全。

（3）医生应保护病人隐私，不得泄露病人个人信息。

5.争议解决

（1）医患双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

（2）协商不成的，可向医疗机构所在地的卫生行政部门投诉或依法提起诉讼。

三、协议终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.医患关系终止的情形包括：

（1）病人病情痊愈，医生认为无需继续治疗。

（2）病人因故放弃治疗。

（3）病人死亡。

（4）医生因故无法继续为病人提供医疗服务。

3.协议终止后，双方应妥善处理相关事宜，包括但不限于病历资料归档、医疗费用结算等。

四、其他约定

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至协议终止之日止。

五、附件

1.知情同意书

2.医疗费用清单

3.病历资料

4.其他相关文件

（注：本协议书仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。）

五、协议终止（续）

4.协议终止的具体程序：

（1）若因病人病情好转或治愈，医生认为无需继续治疗，双方应共同签署终止协议书，明确终止日期和后续事宜。

（2）若病人因故要求终止治疗，应在终止前与医生充分沟通，双方应签署终止协议书，明确终止原因、后续治疗方案及医疗费用结算。

（3）若医生因工作调动、退休或其他原因无法继续为病人提供服务，应在终止前提前告知病人，双方应签署终止协议书，明确终止原因、后续治疗方案及医疗费用结算。

六、法律责任

1.医生在诊疗过程中如有违规行为，应承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿病人损失、接受卫生行政部门的处罚等。

2.病人在诊疗过程中如有违反医疗规定的行为，如擅自停药、不遵守医嘱等，应承担相应的责任，包括但不限于自行承担医疗风险、承担可能产生的额外费用等。

七、协议的修改和补充

1.本协议的修改和补充应经双方协商一致，并以书面形式进行。

2.任何修改或补充的协议内容应与本协议具有同等法律效力。

八、争议解决方式

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.医患双方发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、协议的生效与解除

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议在有效期内，任何一方未经另一方同意，不得擅自解除本协议。

3.在以下情况下，本协议可依法解除：

（1）双方协商一致解除本协议；

（2）因不可抗力导致本协议无法履行；

（3）一方违反本协议，经另一方催告后仍不改正。

十、其他

1.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

2.本协议的附件与本协议具有同等法律效力。

3.本协议的签订、履行、解释及争议解决均以中文为准。

（以下为协议书的签署部分）

十一、签署

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（病人或法定代理人）：________________________

乙方（医生或医疗机构）：________________________

签订日期：________________________

附件：

1.知情同意书

2.医疗费用清单

3.病历资料

4.其他相关文件

（注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。）

十二、隐私保护

1.医生和医疗机构承诺对病人的个人信息必威体育官网网址，未经病人同意，不得向任何第三方泄露。

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