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医疗咨询协议书范本

一、协议背景与目的

1.1协议背景

随着社会经济的快速发展和人民生活水平的提高，人们对医疗服务的需求日益增长。为满足广大患者对优质医疗服务的需求，保障医患双方的合法权益，特制定本医疗咨询协议书。

1.2协议目的

本协议旨在明确医患双方在医疗咨询过程中的权利、义务及责任，规范医疗咨询行为，提高医疗服务质量，促进医患关系和谐稳定。

二、医患双方基本信息

2.1医方基本信息

医方名称：（医疗机构全称）

医方地址：（医疗机构地址）

医方联系电话：（医疗机构联系电话）

医方负责人：（医疗机构负责人姓名）

2.2患方基本信息

患方姓名：（患者姓名）

患方性别：（患者性别）

患方年龄：（患者年龄）

患方联系方式：（患者联系电话）

三、医疗咨询内容与范围

3.1医疗咨询内容

本协议所涉及的医疗咨询内容主要包括：

（1）疾病诊断及治疗建议；

（2）预防保健知识普及；

（3）医疗政策及法律法规解读；

（4）就医流程指导；

（5）其他与患者健康相关的问题解答。

3.2医疗咨询范围

（1）医方应在其专业范围内，为患方提供真实、准确、完整的医疗咨询服务；

（2）医方应尊重患方的知情权和选择权，提供个性化医疗咨询服务；

（3）医方应遵循医学伦理，保守患方隐私，不得泄露患方个人信息。

四、医患双方权利与义务

4.1医方权利与义务

（1）权利：

①有权要求患方提供真实、完整的个人信息；

②有权对患方的健康状况进行初步判断，并提出相应的医疗咨询服务；

③有权拒绝提供超出其专业范围或违反医学伦理的医疗咨询服务。

（2）义务：

①遵守国家法律法规，执行医疗咨询服务规范；

②尊重患方隐私，保守患方个人信息；

③提供真实、准确、完整的医疗咨询服务；

④对患方的健康状况负责，确保医疗咨询服务的质量和安全。

4.2患方权利与义务

（1）权利：

①有权要求医方提供真实、准确、完整的医疗咨询服务；

②有权对医方的医疗咨询服务提出意见和建议；

③有权选择是否接受医方的医疗咨询服务。

（2）义务：

①如实提供个人信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等；

②尊重医方的工作时间和工作环境；

③遵守医疗咨询服务规范，配合医方进行咨询；

④对医方的医疗咨询服务提出意见和建议时，应保持客观、理性。

五、费用及支付方式

5.1费用

本协议所述的医疗咨询服务，医方应按照国家规定的收费标准收取费用。

5.2支付方式

患方应按照医方的要求，以现金、银行卡或其他约定的方式支付医疗咨询服务费用。

六、争议解决

6.1争议处理

医患双方在医疗咨询服务过程中发生争议，应本着平等、自愿、公平的原则，通过协商解决。协商不成的，可以向相关行政部门或仲裁机构申请仲裁或诉讼。

6.2争议解决地点

本协议的争议解决地点为：（医疗机构所在地）

七、协议期限

7.1协议生效

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

7.2协议终止

（1）本协议期限为一年，自协议生效之日起计算；

（2）医患双方在协议期限内可协商终止本协议；

（3）发生以下情形之一的，本协议自动终止：

①医患双方协商一致；

②医方丧失执业资格；

③患方提出终止请求，并经医方确认；

④其他法律规定的情形。

八、其他约定

8.1本协议未尽事宜，由医患双方另行协商解决。

8.2本协议一式两份，医患双方各执一份，具有同等法律效力。

8.3本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

九、附件

本协议附件包括：

1.医疗咨询服务项目清单；

2.医疗咨询服务收费标准；

3.医疗咨询服务流程。

九、协议附件

3.医疗咨询服务流程

（一）预约咨询

1.患方通过电话、网络或其他方式向医方预约咨询服务。

2.医方在接到预约请求后，根据患者需求和医生排班情况，确认预约时间。

（二）咨询准备

1.医方提前准备咨询服务所需的资料，包括患者病历、相关医学资料等。

2.患方根据医方要求，提前准备好相关病史资料。

（三）咨询服务

1.患方按照预约时间到达医方指定的地点。

2.医方对患方进行问诊，了解患者的病情及需求。

3.医方根据患者的病情，提供相应的医疗咨询服务，包括诊断、治疗方案、预防保健等。

（四）咨询总结

1.医方对咨询过程进行总结，向患方提供书面咨询报告。

2.医方解答患方的疑问，确保患方对咨询服务内容有清晰的认识。

（五）咨询跟踪

1.医方对患方的病情变化进行跟踪，必要时进行复诊或调整治疗方案。

2.患方如有新的疑问或病情变化，可随时向医方咨询。

十、协议解除

10.1协议解除条件

（1）医患双方协商一致，解除本协议；

（2）发生本协议约定的终止情形；

（3）一方当事人违反本协议约定，经对方催告后仍未纠正；

（4）法律法规规定或双方约定的其他情形。

10.2协议解除程序

（1）一方当事人提