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医疗客户终结协议书范本

一、协议概述

医疗客户终结协议书是医疗机构与客户之间就终止服务关系所签订的正式文件。本协议旨在明确双方在终止服务过程中的权利、义务及责任，确保双方在终止服务后能够保持良好的合作关系。本协议适用于所有医疗服务的终止，包括但不限于门诊、住院、康复治疗、保健咨询等。

二、协议签订双方

1.医疗机构名称：_________________________

2.医疗机构地址：_________________________

3.医疗机构法定代表人：____________________

4.客户姓名：____________________________

5.客户身份证号码：________________________

6.客户联系方式：__________________________

三、协议内容

1.服务终止原因

（1）客户原因：因客户个人原因（如搬家、工作变动、病情好转等）要求终止服务。

（2）医疗机构原因：因医疗机构政策调整、服务项目停止、客户违约等客观原因导致服务终止。

（3）双方协商一致：经双方友好协商，达成一致意见终止服务。

2.服务终止时间

（1）客户原因终止服务：自客户提出终止服务申请之日起，服务终止。

（2）医疗机构原因终止服务：自医疗机构通知客户终止服务之日起，服务终止。

（3）双方协商一致终止服务：自双方达成一致意见之日起，服务终止。

3.服务费用结算

（1）客户原因终止服务：客户应按照实际服务时间支付已发生的服务费用。

（2）医疗机构原因终止服务：医疗机构应退还客户未发生的服务费用。

（3）双方协商一致终止服务：双方按照实际情况协商确定服务费用结算方式。

4.病情跟踪与后续服务

（1）客户原因终止服务：客户应积极配合医疗机构进行病情跟踪，如需后续服务，可重新签订服务协议。

（2）医疗机构原因终止服务：医疗机构应负责客户病情跟踪，并提供必要的后续服务。

（3）双方协商一致终止服务：双方协商确定病情跟踪与后续服务事宜。

5.必威体育官网网址条款

双方同意在服务终止后，对客户个人信息、病情资料等进行必威体育官网网址，不得泄露给第三方。

6.法律适用与争议解决

本协议适用中华人民共和国法律，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

四、协议生效

本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，双方各执一份。

五、附件

1.客户病历资料

2.服务费用明细

3.其他相关证明文件

六、签字盖章

1.医疗机构（盖章）：_________________________

2.客户（签字）：____________________________

签订日期：____年__月__日

七、协议解除

1.协议解除条件

（1）因不可抗力导致协议无法履行；

（2）一方违约，经另一方书面通知后，违约方在合理期限内仍未采取补救措施或未履行合同义务；

（3）法律法规规定的其他情形。

2.协议解除程序

（1）任何一方提出解除协议，应提前__日以书面形式通知对方；

（2）协议解除后，双方应按照本协议的约定，进行费用结算、资料归档等后续工作；

（3）协议解除后，双方应继续履行本协议约定的必威体育官网网址义务。

八、其他约定

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议的修改、补充和解释，均以书面形式进行，经双方签字盖章后生效。

3.本协议一式两份，具有同等法律效力。

九、协议附件

1.服务合同副本

2.服务费用明细表

3.病情跟踪记录

4.双方签字盖章证明

十、协议解除通知

（以下为协议解除通知模板，具体内容可根据实际情况填写）

致：_________________________

（医疗机构名称或客户姓名）

根据《医疗客户终结协议书》的约定，我方（医疗机构或客户）决定解除与贵方签订的《医疗客户终结协议书》。以下为协议解除的具体事宜：

1.解除原因：_________________________

2.解除时间：____年__月__日

3.费用结算：_________________________

4.资料归档：_________________________

请贵方在收到本通知后__日内，按照本协议的约定履行相关义务。如有异议，请及时与我方联系。

特此通知。

（医疗机构名称或客户姓名）

（盖章或签字）

____年__月__日

十一、终止服务后的后续事宜

1.病情跟踪：服务终止后，双方应保持沟通，医疗机构应定期对客户病情进行跟踪，并提供必要的咨询服务。

2.资料归档：医疗机构应将客户病历资料、服务费用明细等资料进行归档，并确保资料的安全性。

3.服务评价：服务终止后，医疗机构可邀请客户对服务进行评价，以便改进服务质量。

十二、协议