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操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰

2025重症患者的抗真菌治疗（全文）

危重患者由于感染的预后较差，特别是当初始抗真菌治疗不合适或延迟时，

通常采用经验性抗真菌治疗。此外，可用诊断工具的准确性有限。然而，

过度使用抗真菌药可能会导致副作用、成本增加和病原真菌的出现。我们

旨在提供有关侵袭性真菌感染管理的必威体育精装版数据的简短摘要，以改善危重患

者的抗真菌药物使用。

生物标志物

目前可用的真菌特异性生物标志物的临床实施，无论是用于早期诊断还是

排除检测，都是相关的。1,3-β-D-葡聚糖(BDG)是许多真菌的细胞壁成

分，是侵袭性念珠菌病(IC)最常用的诊断检测方法，可作为独立检测或

与其他生物标志物（甘露聚糖抗原）结合使用[Mn-Ag]、抗甘露聚糖抗体

[Mn-Ab]和白色念珠菌胚芽管抗体），尚不适合作为单一的抗真菌管理工

具。BDG诊断性能优于床边临床预测模型和定植指数，在低预测试概率

（IC率5%）的设置中显示高灵敏度（74-86%）和阴性预测值（95%）。

相反，在许多情况下（即重度粘膜和皮肤真菌定植、白蛋白和免疫球蛋白

给药、血液透析、用手术纱布包扎、非不含葡聚糖的实验室设备）记录假

阳性结果，降低总体特异性（60%）和低中度IC风险患者的测试阳性预

测值(15%)。值得注意的是，最近的一项多中心随机试验，将BDG驱

动的策略与标准治疗（基于培养的靶向治疗）进行比较，无法证明实施两

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

个阳性BDG结果对早期IC诊断和治疗有任何生存益处。此外，在生物

标志物指导组中，尽管IC率较低(14%)，但几乎一半的患者开始抗真菌

治疗。因此，对于IC风险低的危重患者，不推荐BDG指导的抢先的医

疗方案，因为在没有念珠菌感染的情况下抗真菌药物过度使用的可能性很

高。相反，两项随机试验的数据支持使用生物标志物驱动策略（单独使用

BDG或与Mn-Ag/Mn-Ab联合使用）作为排除诊断工具。该策略已包

含在当前指南中。尽管生物标志物在特定人群中的使用仍有待验证，但它

们的使用主要对入住重症病房(ICU)的IC高风险患者有益。半乳甘露聚

糖(GM)是诊断危重患者侵袭性肺曲霉病(IPA)的标志性生物标志物。

细胞壁成分可以在血清和支气管肺泡灌洗液(BAL)中检测到，后者在光

密度指数截止值≥1时显示出更高的灵敏度和特异性（≥90），高于血

清（≥0.5）。严重的病毒性肺炎（即由于流感和SARS-CoV-2）与曲霉

菌支气管肺泡灌洗(BAL)鉴定（菌丝显微镜证据、BAL培养阳性、血清

/BALGM阳性）有关，通常仅反映气管支气管定植。然而，虽然明确的

IPA诊断总是需要临床、放射学和微生物学标准，但在没有真正的侵入性

感染的情况下，此类患者通常接受抗霉菌药物治疗，这引起了生态压力和

潜在毒性方面的许多担忧。IPA的其他危险因素包括免疫抑制、慢性阻塞

性肺病和肝硬化。鉴于来自BAL的曲霉生物标志物的临床效用以及周转

时间24小时的日常GM测试的可用性有限，因此开发了新的快速诊

断测试。曲霉横向流动分析虽然仍受限于低特异性，但最近已被引入临床

实践，作为早期IPA诊断和抗真菌治疗优化即时检测工具。

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降级

抗真菌治疗的降级定