医保局相关知识培训课件.pptx

医保局相关知识培训课件汇报人：XX

目录01医保局概述02医保政策解读03医保业务流程04医保信息化建设06医保局未来发展方向05医保监管与合规

医保局概述PART01

机构职能介绍监管医疗服务监督医疗服务价格，管理医保支付，查处违规行为。制定医保政策制定医保制度，管理医保基金，调整医保目录。0102

组织架构含综合处、基金管理处等核心部门各部门分工明确，涵盖行政、基金、服务等职能划分

服务宗旨人民至上医保服务以满足人民需求、提升生活质量为目标。高效公平强调服务质量和效率，致力于实现社会公平和可持续发展。

医保政策解读PART02

基本医疗保险门诊慢特病高报销，住院费用分段支付。门诊与住院待遇个人缴费与政府补贴结合，享全年医保待遇。参保缴费政策

医疗救助政策特困、低保、因病致贫等困难群众救助对象范围特困全额资助，低保等定额资助资助参保政策医疗救助保障经医保支付后，自付部分给予救助

药品目录更新2024版医保目录新增肿瘤、慢性病等用药91种，2025年1月1日起执行。新增91种药品调出临床已被替或长期未生产供应药品43种，提升目录保障水平。调出43种药品

医保业务流程PART03

参保登记流程前往医保局窗口提交资料，工作人员审核通过后完成登记。窗口提交审核准备身份证、户口本等必要材料，确保信息准确无误。申请资料准备

医疗费用报销身份证、发票、诊断证明报销准备材料提交材料、审核、结算报销申请流程

异地就医结算先备案，选定点，持码卡就医备案与选定点异地结算少报10%，无转院证明少报20%报销政策

医保信息化建设PART04

电子医保卡应用便捷就医服务电子医保卡实现线上挂号、缴费，减少排队，提升就医效率。医保信息互通促进医疗机构间信息共享，方便医保结算，保障患者权益。

医保信息平台实现医保信息全国共享，提升就医结算服务效率。01数据互联互通强化医保基金监管，遏制骗保行为，保障医保基金安全。02智能监管服务

数据安全与隐私保护加密技术应用法律法规保障01采用先进加密技术，确保医疗数据安全，防止信息泄露。02制定相关法律法规，规范数据使用，保障患者隐私权。

医保监管与合规PART05

医疗服务监管医疗行为质量监管内容现场飞行检查监管方式0201保障患者权益监管目标03

医保基金使用监督定点医药机构需遵守服务协议，规范使用医保基金。定点机构责任依据《条例》监督医保基金使用，保障基金安全。监管法律法规

违规行为处理违规者需退回医保基金，并处二至五倍罚款。责令退回罚款对严重违规行为，依法追究法律责任，包括吊销执业资格。法律追究情节严重者，暂停其医疗费用联网结算3至12个月。暂停联网结算010203

医保局未来发展方向PART06

政策创新趋势持续推动药品耗材集采，扩大范围，减轻群众就医负担。集采药品扩围01深化DRG/DIP支付改革，提升医疗服务效率，促进医保基金合理使用。支付方式改革02

服务模式优化简化办事流程推行“一窗通办”，减少群众跑动次数，提升服务效率。数字化服务升级加强医保服务数字化建设，实现跨省异地就医直接结算等便捷服务。

科技支撑作用打破信息壁垒，实现医保、医疗、医药数据共享，提供精细智能的医保服务。数据互联互通利用大数据等技术，提升医保服务效率和质量，推动医保体系现代化。智慧医保建设

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