非计划再次手术培训资料.docVIP

非计划再次手术上报及监管制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间,因多种原因造成患者需进行计划外再次手术。

二、医务科负责,手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改善质量管理体系。

（一）各临床手术科室负责严格实施《围手术期管理制度》及《手术分级管理措施》,

监控各类各级手术,对多种原因造成非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师根据要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份,科室主任签字确定后,在再次手术之前一份上报医务部,一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报,术后再填写申报表,并在术后二十四小时内上报医务部。申报表内容包含:患者基础信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现问题及防范方法等,要求项目填写齐全。再次手术后,科室应对患者施行非计划再次手术原因及术后情况进行讨论和分析,由主管医师统计在科室非计划再次手术专题管理登记本。

手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后,经过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术,一旦发觉立刻进行统计,实时上报医务部;急症手术在手术结束后二十四小时内完成检索、上报工作。

（二）病案室负责全院病历质控工作,每个月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术病例,排检出其中属于非计划再次手术病例进行关键检验。将质检结果经过质量检验以书面反馈形式下发到主管医师,督导其进行更正。同时将结果上报医务部。在医院信息系统（HospitalInformationSystem,HIS系统）及电子病历全方面施行后,经过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术发生,配合每个月月底病案总结工作,完善主动上报监控方法,预防任何非计划再次手术上报遗漏情况发生。

（三）医务部负责监管整个实施过程,确保制度落实;设置专员搜集整理临床科室和手术室上报再次手术病例;必需时组织相关教授进行调查评定,将存在问题以意见书形式反馈至科室,督导科室认真查找原因,连续改善。每个月月底依据病案室总结汇报查对各手术科室及手术室上报情况。发觉科室未按要求上报时,仔细调查原因及责任人,对未按要求上报科室进行统计。发觉手术室未按要求上报,也需进行统计。依据相关要求、质控指标及监管内容进行全方面汇总评定。

三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按要求上报,每漏报一例,扣罚科室当月医疗质量考评分10分,并院内通报;对因科室、病区工作人员过失或差错造成再次手术,责令科室限期整改,并上交整改汇报,医务部负责监督;对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故,将根据《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理要求》等相关要求严厉处理。

降低非计划再次手术风险

医疗关键制度不能落实是诱发非计划再次手术风险根本原因。

一位患者因术后出血需紧急行开腹探查术,术中发觉脾出血且修补不成功,假如不进行脾切除术,可能危及生命。医师在未通知患者家眷情况下进行了脾切除,即使挽救了患者生命,但却因违反知情通知标准,负担了赔偿责任。

非计划再次手术监管缺位:这是一例经典因非计划再次手术引发医疗纠纷。北京肿瘤医院这类纠纷曾占医疗纠纷总量25%。因为非计划再次手术在临床中长久存在,往往造成患者住院日延长、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题,怎样监控再次手术现在已进入医院管理者医疗风险防范考虑范围。

非计划再次手术是监测医疗质量与安全有效指标,是指某位患者原手术直接或间接并发症造成再次手术。依据临床可操作性,北京肿瘤医院将其要求为同一患者在同一次住院期间进行第二次或二次以上手术。这其中包含计划性再次手术,应该给予剔除,比如乳腺癌患者在完善术前检验所进行日前哨淋巴结活检术等。

,北京肿瘤医院院非计划再次手术发生率为1.43%,其中二十四小时内行再次手术占再次手术总例数6.7%,48小时内行再次手术占5.1%,72小时内行再次手术占1.7%。发生再次手术前三位关键原因:手术切口感染或不愈合占29.8%,术后出现吻合口瘘占22.8%,胸、腹腔出血占14.0%。

在再次手术病例病案质控中发觉,该类病案存在统计过简、不严谨,通知内容不完整等问题。统计过简现象尤其表现在手术统计方面。第一次手术术前讨论统计不翔实,不能表现病情特点,尤其缺乏对手术后可能出现严重并发症讨论;第一次手术后术后观察统计简单,不能表现病情发展趋势和造成二次手术原因;行再次手术术前讨论说明手术目过于简单,这些步骤均存在安全隐患。

统计不严谨关键表现在抢救