住院病案首页正确填写.ppt

住院病案首页对的填写—

附病案首页缺陷分析;通过对6月和7月病案质控抽查的成果分析

共抽查231份

70份病案首页书写所有对的

病案首页书写完全对的率达30.3%;病案首页缺陷分类：

首页中有缺项228次占57.1%

首页中有错填55次占13.8%

诊断书写不全或错误21次占5.3%

;手术、操作表填写不全或错误7次占1.8%

缺签名53次占13.3%

损伤中毒原因填写不全或错14次占3.5%

诊断符合状况及其他21次占5.3%

;首页填写空缺的项目：

较多的有另一方面有

身份证入院状况

入、出院时分确诊日期

输血品种其他诊断

血型某些操作;首页错填多的项目有：

无内容填写应以“—”表达，

但填成“无”的有：

转科、院内感染、病理诊断、

过敏药物;住院天数

诊断符合状况

方框内未按阿拉伯数字填写

填写成“—”或写“无”;诊断问题

诊断不完整

诊断主次不分明

缺补充诊断

首页出院诊断与大病历诊断、

出院诊断不符

转科出院诊断书写不规范

;手术、操作项

手术名称填写不完整

手术切口类别填写不对的

内科系统有些操作遗漏填写;签名

缺主治医师签名，

或缺替代主治查房的主任医师签名

缺书写病历的住院医师签名

各级医师名字非记录医师签名;损伤、中毒原因

原因笼统书写成车祸、外伤等

对损伤、中毒原因缺分析—

是他人故意加害、自己不小心误伤、

或者是自杀;其他

诊断符合状况

三日确诊

转科

病理

急救——

未按实际病情如实填写;医师职责;上级医师对青年医师负有严格规定和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。因此各级医师应培养严谨、客观、真实、系统、完整的良好作风。;填写措施;红“口”填写

医疗付款方式红“口”内填写对应数字，分为

1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；

3、大病统筹；4、商业保险；

5、自费医疗；6、其他。

;职业与年龄;身份证号;工作单位及户口地址;入、出院时间及入、出院科别

入、出院时间填写届时。如02.9.04.13:00

入、出院科别写各科名称，不写层次；

病室写XX层（F）XX号，如18F-02;转科科别标志;实际住院天数

入院日与出院日只计算一天。

如入院，6.15出院，

计住院天数为三天。

;诊断;入院诊断：指病人住院后由主治医师初次

查房所确定的诊断。

出院诊断：指病人出院时主治医师所做的

最终的诊断。;重要诊断：

指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的重要诊断是指产科的重要并发症或伴随疾病。;其他诊断：

除重要诊断及医院感染名称（诊断）

外的其他诊断。;入院时状况;入院后确诊日期;出院状况;死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。后者不用写住院病历，只写入院死亡记录。

其他：指入院后未进行治疗的自动出院、转院，以及因其他原因而离院的病人。不包括入院后通过治疗的上述状况。

;非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产；

B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛

选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。

随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次

来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其

他装置的安装和调整、器官供体。

;医院感染名称;病理诊断;损伤、中毒的外部原因

指导致损伤的外部原因及引起中毒的物质，

如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。;