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医疗调解协议书范本

一、协议背景

本医疗调解协议书（以下简称“协议”）由以下双方于____年____月____日就____医院（以下简称“医院”）与患者____（以下简称“患者”）之间的医疗纠纷达成。为维护患者合法权益，保障医院正常医疗秩序，经双方自愿协商，特订立本协议。

二、纠纷事实与调解过程

1.纠纷事实

患者于____年____月____日因____病（疾病名称）入住医院进行治疗。在治疗过程中，患者对医院的诊断、治疗方案及护理等方面存在异议，认为医院存在过错，导致病情加重。患者家属与医院就此事进行多次协商，未能达成一致意见，故申请医疗调解。

2.调解过程

（1）患者家属与医院于____年____月____日向____市医疗纠纷调解中心（以下简称“调解中心”）提交了医疗纠纷调解申请。

（2）调解中心受理案件后，依法组成调解组，并通知患者家属及医院于____年____月____日到调解中心进行调解。

（3）调解过程中，调解员组织双方就纠纷事实、争议焦点进行陈述，并对相关证据进行核实。

（4）经调解员耐心疏导、调解，患者家属与医院就赔偿事宜达成一致意见。

三、协议内容

1.医院承认在本次医疗过程中存在一定过错，同意承担相应的法律责任。

2.医院同意向患者支付赔偿款人民币____元（大写：____元整），用于弥补患者因医疗纠纷所造成的损失。

3.患者同意放弃追究医院及其他相关人员的法律责任，不再就本次医疗纠纷提起诉讼。

4.双方同意在协议签订后____日内，由医院向患者支付赔偿款。

5.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

四、违约责任

1.如医院未按协议约定支付赔偿款，患者有权向人民法院提起诉讼，要求医院承担违约责任。

2.如患者违反协议约定，再次就本次医疗纠纷提起诉讼或采取其他过激行为，医院有权依法追究患者及其家属的法律责任。

五、争议解决

本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

六、协议生效

本协议一式两份，患者家属与医院各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

患者家属签名：________________

医院签名：________________

日期：____年____月____日

七、协议履行

1.本协议签订后，医院应立即启动赔偿款的支付程序，确保在协议约定的履行期限内完成赔偿款的支付。

2.患者应在收到赔偿款后，签署收条，确认已收到全部赔偿款项。

3.双方应严格按照本协议约定的内容履行各自的权利和义务，不得有任何违反协议的行为。

八、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议的内容和签订过程负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.必威体育官网网址义务在本协议终止后仍持续存在，除非法律另有规定。

九、协议变更与解除

1.本协议的变更或解除，必须经双方协商一致，并以书面形式作出。

2.如因不可抗力导致本协议无法履行，双方应相互理解，并可根据实际情况协商变更或解除协议。

十、其他约定

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。

2.本协议的补充协议与本协议具有同等法律效力。

十一、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

十二、协议附件

本协议附件包括但不限于以下内容：

1.患者病历资料

2.诊断证明

3.治疗方案

4.药物费用清单

5.护理记录

6.调解过程记录

7.赔偿款支付凭证

8.双方签字或盖章的收条

十三、协议签署

本协议经患者家属和医院代表在协议附件上签字或盖章后生效。以下为双方代表签字或盖章：

患者家属代表签字：________________

医院代表签字：________________

日期：____年____月____日

十四、协议副本

本协议一式____份，患者家属和医院各执____份，具有同等法律效力。

患者家属副本份数：____份

医院副本份数：____份

十五、协议生效时间

本协议自双方代表签字或盖章之日起生效。

患者家属签字或盖章日期：____年____月____日

医院签字或盖章日期：____年____月____日

[注：本协议范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况进行调整。在签订正式协议前，请务必咨询专业法律人士。]

十六、附则

1.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本协议的任何修改、补充或变更，均应以书面形式进行，并由双方共同签署。

3.本协议的解除，必须符合法律规定，并经双方协商一致。

4.本协议的终止不影响双方在协议终止前已经履行的权利和义务。

十七、通知送达

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