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医药费赔偿协议书范本

一、协议概述

本协议由甲方（患者或其法定代理人）与乙方（医疗机构或其授权代表）双方签订，旨在明确双方在医疗费用赔偿事宜中的权利、义务及责任，保障甲方的合法权益，维护医疗机构的正常运营。本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为协议约定的期限。

二、协议内容

1.甲方基本情况

甲方姓名：（姓名）、性别：（性别）、年龄：（年龄）、身份证号码：（身份证号码）、联系方式：（联系电话）。

2.乙方基本情况

乙方名称：（医疗机构名称）、法定代表人：（法定代表人姓名）、地址：（医疗机构地址）、联系电话：（联系电话）。

3.事故发生情况

（1）事故时间：（具体日期）；

（2）事故地点：（具体地点）；

（3）事故原因：（简要说明事故原因）；

（4）事故经过：（详细描述事故经过）；

（5）事故后果：（详细描述事故造成的伤害及后果）。

4.医疗费用赔偿

（1）乙方应承担甲方在此次事故中产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费、住院费等；

（2）乙方应按照国家规定的收费标准，合理计算医疗费用；

（3）乙方应在本协议签订之日起：（约定时间，如15个工作日内）内，将医疗费用支付给甲方或甲方指定的收款人。

5.赔偿金额及支付方式

（1）赔偿金额：根据甲方在此次事故中产生的医疗费用，经双方协商一致，乙方同意支付赔偿金额为：（具体金额）；

（2）支付方式：乙方应将赔偿金额以以下方式支付给甲方或甲方指定的收款人：

①银行转账；

②现金支付；

③支票支付。

6.争议解决

（1）双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；

（2）如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

7.其他约定

（1）本协议一式两份，甲乙双方各执一份；

（2）本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充；

（3）本协议自双方签字盖章之日起生效。

三、协议签订

1.甲方签字（或盖章）：

2.乙方签字（或盖章）：

3.协议签订日期：（具体日期）

四、协议履行与监督

1.履行期限：本协议约定的医疗费用赔偿应在协议签订后：（具体时间，如30日内）内完成支付。

2.履行监督：甲方有权在协议约定的履行期限内，监督乙方是否按照协议约定支付医疗费用。乙方应积极配合甲方的监督工作。

3.履行变更：如因特殊原因导致本协议约定的履行期限无法按时完成，乙方应提前向甲方说明情况，并经甲方同意后，可适当延长履行期限。

五、协议解除

1.协议解除条件：在协议履行过程中，若出现以下情况之一，任何一方有权解除本协议：

a.乙方未能在协议约定的履行期限内支付医疗费用；

b.甲方发现乙方有欺诈、隐瞒等违反诚实信用原则的行为；

c.协议约定的其他解除条件。

2.协议解除程序：一方提出解除协议的，应书面通知另一方，并说明解除理由。另一方应在收到通知之日起：（具体时间，如10日内）内给予书面回复。如双方对解除协议达成一致，本协议自通知发出之日起解除；如一方不同意解除，则应继续履行协议。

六、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议的内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露本协议的内容。

2.本必威体育官网网址义务在本协议解除后仍继续有效。

七、通知与送达

1.除非本协议另有约定，任何一方发出的通知应以书面形式进行，并按照本协议中约定的联系方式送达。

2.如一方更换联系方式，应在更换后：（具体时间，如3日内）通知另一方。

八、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、效力、解释、履行、变更和终止，以及因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

九、协议附件

本协议附件为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。附件包括但不限于以下内容：

1.甲方提供的医疗费用相关证明材料；

2.乙方提供的医疗费用结算清单；

3.双方协商确定的赔偿金额计算依据；

4.其他与本协议履行相关的文件。

十、协议生效

本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，有效期为：（具体时间，如5年）。

甲方签字（或盖章）：

乙方签字（或盖章）：

签订日期：（具体日期）

十一、终止条款

1.本协议的终止应当以书面形式通知对方，并应在通知送达之日起生效。

2.在以下情况下，本协议可以终止：

a.双方一致同意终止本协议；

b.协议约定的终止条件成就；

c.因不可抗力导致本协议无法履行；

d.一方严重违约，另一方有权终止本协议。

十二、协议的修改与补充

1.对本协议的任何修改或补充，必须以书面形式进行，并由双方共同签署。

2.未经双方书面同意，任何单方面的修改或补充均视为无效。

十三、协议的解除与终止后的处理

1.本协议解除或终止