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血液净化重点违规问题和检查方法

随着我国慢性肾脏病发病率逐年上升，因慢性肾脏病导致尿毒症而需要接受血液净化的患者逐年增多，血液净化需求量大，治疗周期长、频次高。对患者来说，长期的血液净化治疗也是个不小的就医负担。因此，各地医保对血液净化的保障力度相对较大，一般被纳入门诊特殊病种或门诊慢性病种进行管理，由统筹基金按一定比例进行报销。因为各地医保政策不同，有的地方规定只报销血液净化相关诊疗项目，有的地方则扩展至相关耗材、药品和检查检验，加上医疗行为的复杂性和不确定性，从而会存在一些区域性的、以规避当地政策限制为目的违规行为。这些因素共同导致血液净化领域违规问题多发，以及医保基金监管难度较大。

重点违规问题

血液净化常见的治疗方式有血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等，涉及的主要医疗费用有透析治疗费、耗材费、药品费、检查检验费等。同一类违规问题，由于涉及具体的治疗方式、治疗原理、检验、费用等，违规行为的具体表现也有所不同。以下是血液净化领域比较典型的违规问题。

(一)虚构医药服务项目

以骗保为目的，将实际未实施的诊疗项目、实际未使用的药品或耗材进行收费。在实际检查中发现，由于血液透析具有长期稳定性的特点，治疗方式基本不变，部分医院会下长期医嘱，无论病人是否来治疗，均按医嘱收费，甚至病人去世后仍继续收费。有的医疗机构采用免收个人自付费用、提供免费三餐、赠送一些礼品或者直接返还现金等方式招揽透析病人，而这些成本则通过伪造医疗文书、虚构透析次数等方式骗取医保基金来列支。

(二)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

申报收费的药品、医用耗材或诊疗项目与实际操作、使用的不符，导致收费增加或者医保基金支出增加的行为。一般是将低价的串换成高价的进行收费，或将非医保的串换成医保范围内的进行收费，或将支付范围外的串换成支付范围内的列入该病种报销。如：将血液滤过治疗串换为价格更高的血液透析滤过治疗进行收费。

(三)重复收费

对某一项诊疗服务项目超过实际提供数量反复多次收费，或者在收取某一项诊疗项目费用时另行收取其内涵中所包含的其他项目和耗材。如：有的地区医疗服务价格政策规定“血液灌流”治疗项目包含“血液透析”治疗，医疗机构收取“血液灌流”费用，同时还收取“血液透析”费用。

(四)超标准收费

超过医保规定的支付标准(项目价格、计价单位等)进行收费。如：诊疗项目收费超出本类型医院的规定标准，耗材、药品未执行“零加成”规定超出实际采购价销售等。

(五)分解项目收费

将一个项目分解为多个步骤或内涵，分别单独收费，且单独收费之和大于被分解的诊疗项目收费价格。如：将“血液透析滤过”项目分解为“血液透析”和“血液滤过”，分别进行收费。

(六)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务

主要表现为医疗机构未严格按照《血液净化标准操作规程》要求，超出合理必要的频次进行血液透析和相关检查、将应当一次就诊完成的治疗行为或者一张处方完成的开药行为分解为两次以上、无正当理由超出药品说明书常规用法用量开药、违反临床用药指南或规则为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物等。需要注意的是,此类违规涉及的治疗服务、耗材、药品均实际提供，只是超出常规量、缺乏合理必要性。如果表现为过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药等，但有证据证明未实际提供相应的治疗服务、耗材、药品且存在故意(非操作失误)，则应属于“虚构医药服务项目”。另外，在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务时，会造成参保人员负担加重、医保基金支出增加，医疗机构因而获益。在分解处方的情况下，医疗机构可能因为分解获益，如多次诊疗多收取诊察费、一般诊疗费、医事服务费等，或者在按病种结算、按次打包结算、DRG付费的情况下多结算医保费用，也可能并没有直接获益，只是通过分解处方，达到降低次均费用等应对考核要求的目的。

(七)其他违法违规行为

1.支付方式类违规，主要有：在按次付费的地区，多出现以控制次均报销费用或增加治疗频次为目的的违法违规行为，如：单次血液净化时间不足、增加血液净化频次等。在按人头包干付费地区，多出现以控制参保人员实际治疗成本为目的的违法违规行为，如：减少血液净化频次、推诿中重症患者等。在DRG/DIP付费的地区，多出现以增加支付标准和控制参保人员实际治疗成本为目的的违法违规行为，如高靠分组/病种、分解住院等。2.参保人员频繁就诊，超出正常使用量开具大量药品，通过倒卖药品或接受现金返还等方式，骗取医保基金。3.药品超限定支付范围使用医保基金支付，如：骨化三醇注射液限肾定的支付范围是透析并有低钙血症的患者，左卡尼汀注射液限定长期血透患者在血透期间使用。4.将医保可报销的诊疗项目、耗材、药品让参保人自费支付。

三、主要检查方法

(一)比