急性心肌梗死急诊PCI培训.ppt

急诊PCI策略急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟PCI（表1）目的是尽快可靠地开通IRA，重新建立有效的心肌灌注，达到挽救患者的生命并且改善其远期预后易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主张使用这个术语1

表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治疗补救PCI溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内做PCI即刻PCI溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI延迟PCI溶栓治疗后1?7天对严重残余狭窄施行PCI2

直接PCI的优点应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以进行早期危险分层迅速使IRA再通，并且达到TIMI３级血流心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低高危患者存活率较高心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低致命性颅内出血风险降低缩短住院天数3

直接PCI的优点直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以达5%，因此应当重视直接PCI术前、术中和术后的每一个环节，力求迅速、安全和有效4

表2、STEMI患者PCI的适应证适应证ACC/AHA建议分类ACC/AHA证据级别直接PCI*STEMI症状发作12小时内IA严重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌症并且发病12小时IB发病12~24小时内临床症状和（或）心电图提示持续性缺血IIaB发病12~24小时内临床症状消失的高危患者IIbC无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非IRAIII：有害BSTEMI患者延迟或择期PCI临床证据表明溶栓失败或IRA再闭塞IIaB溶栓后3~24小时IRA通畅IIaB无创检查提示缺血IIaB发病24小时，IRA通畅但是存在影响血流动力学的严重狭窄IIbB发病24小时，IRA完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定的无症状患者III：无益处B*总目标是患者就诊于有PCI能力的医院，首次医疗医疗接触90分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）；患者就诊于无PCI能力的医院，120分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）。5

直接、延迟或择期PCI治疗延迟时间短并且患者到PCI手术量大、装备良好和有心脏介入专家以及熟练的支持人员的医院就诊，直接PCI优先于溶栓治疗与溶栓治疗比较，直接PCI的梗死相关动脉开通率和TIMI3级血流率更高，反复缺血、再梗死、急诊再次血管重建治疗、颅内出血和死亡率较低早期成功的PCI也可以大大减少STEMI长时间缺血或溶栓治疗不成功导致的并发症，允许较早出院和恢复日常活动直接PCI的最大死亡率获益是在高危患者6

直接、延迟或择期PCI在接受院间转运、首次医疗接触—球囊时间稍微超过整体目标90分钟的STEMI患者，结果很好。转运医院与接受医院制订最大程度缩短转运延迟时间的转运方案，其结果与那些直接入院的患者相当。ACC/AHA的必威体育精装版指南已经将首次医疗接触-器械时间目标从90分钟修改为院间转运患者的120分钟，但是强调整体目标仍然应当向≤90分钟努力。不能满足这些标准的医院应当将溶栓治疗作为其主要再灌注治疗策略在稳定患者施行直接PCI对非梗死相关动脉施行PCI与不良临床结果相关，除非在心原性休克患者对供血于大面积心肌的冠状动脉严重狭窄施行PCI可以帮助血流动力学稳定。如果有临床指征，可以在以后对非梗死相关动脉实施延迟PCI7

直接、延迟或择期PCI应当考虑延迟或择期PCI的情况包括：有溶栓失败或IRA再闭塞临床证据；溶栓治疗后3~24小时IRA通畅的患者；无创检查证实有缺血时。但是，如果无症状的1或2支病变患者的血流动力学和电活动稳定并且没有严重缺血证据，不应当在发病后24小时以后对完全闭塞的IRA实施PCI（表2）。8

直接、延迟或择期PCI在应用溶栓治疗并且有在灌注治疗成功临床证据的患者，24小时内实施心导管检查的早期有创策略可以减少再梗死和反复发生缺血事件STEMI发生后24小时以上，对通畅但是有血流动力学意义狭窄的梗死相关动脉施行PCI作为有创策略的一部分可以改善结果在无症状和没有心肌缺血证据的患者，心肌梗死后1~28天对闭塞的梗死相关动脉实施PCI，与应用阿司匹林、?受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀优化药物治疗比较，并不增加保护左心室功能和预防继发心血管事件的获益9

操作技术要求术者熟悉不同的投照体位上各支冠状动脉的影像解剖，并且采用不同的投照体位来完成PCI（表3）在实际操作中，经常需要变换体位。例如，对于前降支闭塞性病变，首先需要采用右前斜位＋足位来显示近段解剖，将冠状动脉导丝送至前降支近段，然后变换到头位，将冠状动脉导丝送至远端对于回旋支闭塞，采用右前斜位＋足位将冠状动脉导丝送至远端对于右冠状动脉闭塞，可以先采用左前斜位、后采用左