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医疗费用赔偿协议书范本

一、协议概述

本协议旨在明确医疗费用赔偿的责任与义务，保障患者及其家属的合法权益，同时确保医疗机构的正常运营。协议双方应本着公平、公正、自愿的原则，就医疗费用赔偿事宜达成一致。

二、协议双方

1.患者姓名：[患者姓名]

2.患者身份证号码：[患者身份证号码]

3.医疗机构名称：[医疗机构名称]

4.医疗机构地址：[医疗机构地址]

5.联系人：[联系人姓名]

6.联系电话：[联系电话]

三、赔偿范围及标准

1.赔偿范围

（1）患者在医疗机构接受治疗期间发生的医疗费用，包括药品费、诊疗费、手术费、住院费等；

（2）因医疗事故或医疗过错导致的额外费用，如误诊、漏诊、治疗延误等；

（3）因医疗事故或医疗过错导致的并发症治疗费用；

（4）因医疗事故或医疗过错导致的伤残、死亡赔偿金；

（5）其他经双方协商一致认定的赔偿范围。

2.赔偿标准

（1）医疗费用按照医疗机构收费标准执行；

（2）因医疗事故或医疗过错导致的额外费用，根据实际情况进行协商确定；

（3）因医疗事故或医疗过错导致的并发症治疗费用，参照相关法律规定和行业标准；

（4）因医疗事故或医疗过错导致的伤残、死亡赔偿金，根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规的规定执行；

（5）其他赔偿项目的标准，参照相关法律法规和行业标准。

四、赔偿程序

1.患者或其家属向医疗机构提出赔偿请求，并提供相关证据；

2.医疗机构对赔偿请求进行审查，并在收到赔偿请求之日起[具体天数]内给予答复；

3.双方就赔偿事宜进行协商，达成一致后签订本协议；

4.医疗机构按照协议约定履行赔偿义务；

5.患者或其家属在收到赔偿款项后，应向医疗机构出具收条，确认收到赔偿款项。

五、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；

2.如协商不成，任何一方均有权向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

六、协议生效与解除

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效；

2.协议有效期内，如遇以下情形之一，任何一方有权解除本协议：

（1）一方严重违反本协议约定；

（2）法律法规或政策变动导致本协议无法继续履行；

（3）其他经双方协商一致认定的解除情形。

七、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决；

3.本协议自签订之日起，对双方具有约束力。

八、签字与日期

1.患者姓名：____________________

2.患者身份证号码：____________________

3.医疗机构名称：____________________

4.医疗机构地址：____________________

5.联系人：____________________

6.联系电话：____________________

患者签名：____________________

日期：____________________

医疗机构名称：____________________

日期：____________________

九、协议附件

本协议附件包括但不限于以下内容：

1.患者病历资料复印件；

2.医疗费用清单；

3.诊断证明书；

4.治疗方案及过程记录；

5.任何其他与赔偿事宜相关的文件和资料。

十、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议内容及其履行情况负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露；

2.必威体育官网网址义务在本协议终止后仍继续有效。

十一、通知

1.本协议的任何变更、解除或终止，应以书面形式通知对方；

2.通知应以挂号信、特快专递或电子邮件等方式发送，自发送之日起[具体天数]内视为送达。

十二、法律适用与管辖

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律；

2.双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

十三、协议解除与终止

1.本协议在以下情况下自动解除：

（1）因不可抗力导致本协议无法履行；

（2）一方违约，另一方在收到违约通知后[具体天数]内未采取补救措施；

（3）法律法规或政策变动导致本协议无法继续履行。

2.除上述情况外，任何一方欲解除本协议，应提前[具体天数]书面通知对方，并经双方协商一致后解除。

十四、协议的补充与修改

1.本协议的补充和修改，必须以书面形式作出，并由双方签字或盖章；

2.任何未经双方签字或盖章的补充和修改，均不具有法律效力。

十五、协议的终止

1.本协议在以下情况下终止：

（1）协议约定的期限届满；

（2）双方协商一致解除本协议；

（3）本协议解除或终止的其他情形。

2.本协议终止后，双方应按照约定履行各自的权利和义务。

十六、协议的执行与