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医院付款协议书范本

一、协议概述

本协议书以下简称“协议”，由甲方（医院名称，以下简称“医院”）与乙方（付款方名称，以下简称“付款方”）就乙方在医院的医疗费用支付事宜达成如下共识：

1.协议目的：明确双方在医疗费用支付方面的权利和义务，确保医疗服务的顺利开展，保障双方的合法权益。

2.协议期限：自双方签字之日起生效，有效期为____年。

3.协议适用范围：本协议适用于乙方在医院的全部医疗费用支付事宜。

二、费用结算方式

1.乙方在住院、门诊等医疗服务过程中产生的费用，应按照医院规定的收费标准支付。

2.乙方支付医疗费用的方式包括：

（1）现金支付：乙方可选择现金支付医疗费用。

（2）银行转账：乙方可通过银行转账方式支付医疗费用，具体操作按医院规定执行。

（3）医保结算：乙方如享有医疗保险，可按医保政策进行结算。

（4）分期付款：经医院同意，乙方可采取分期付款方式支付医疗费用。

3.乙方在支付医疗费用时，应向医院提供相关身份证明及缴费凭证。

三、权利与义务

1.甲方权利与义务：

（1）权利：甲方有权要求乙方按照协议约定支付医疗费用。

（2）义务：甲方应提供合法、规范的医疗服务，确保医疗服务质量。

2.乙方权利与义务：

（1）权利：乙方有权要求甲方提供合法、规范的医疗服务。

（2）义务：

a.乙方应按照医院规定支付医疗费用。

b.乙方在支付医疗费用过程中，应遵守医院的相关规定。

c.乙方在享受医疗服务过程中，应积极配合医院的工作。

四、违约责任

1.如乙方未按时支付医疗费用，甲方有权采取以下措施：

（1）向乙方发出书面催款通知。

（2）暂停乙方的医疗服务。

（3）向乙方收取滞纳金。

2.如甲方未按照协议提供合法、规范的医疗服务，乙方有权：

（1）要求甲方改正。

（2）向有关部门投诉。

（3）要求甲方承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均可向协议签订地的人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字之日起生效。

甲方（盖章）：_____________

乙方（盖章）：_____________

法定代表人（签字）：_____________

法定代表人（签字）：_____________

签订日期：____年____月____日

七、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议的内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露协议内容。

2.在协议有效期内及协议终止后，双方均应保守对方的商业秘密，包括但不限于医疗技术、服务流程、财务数据等。

3.未经对方书面同意，任何一方不得利用对方的商业秘密进行任何形式的商业活动。

八、协议的修改与补充

1.本协议的修改与补充，必须经甲乙双方协商一致，并以书面形式进行。

2.任何修改或补充的条款，自双方签字之日起生效，并对双方具有同等法律约束力。

九、协议的解除

1.在以下情况下，任何一方有权解除本协议：

a.双方协商一致，决定终止本协议。

b.一方严重违约，经另一方书面通知后，违约方在合理期限内仍未纠正。

c.由于不可抗力因素导致本协议无法履行。

2.协议解除后，双方应立即停止履行协议项下的义务，并按照协议约定处理未完成的事项。

十、协议的终止

1.本协议在以下情况下终止：

a.协议约定的期限届满。

b.协议双方协商一致，决定终止协议。

c.一方违约，导致协议无法履行，另一方依法解除协议。

d.由于不可抗力因素导致协议无法履行。

2.协议终止后，双方应按照协议约定处理未完成的事项，包括但不限于医疗费用的结算、医疗资料的归档等。

十一、通知

1.双方应按照以下方式相互通知：

a.书面通知：以挂号信、特快专递或其他可靠的方式发送至对方指定的地址。

b.电子邮件：以双方确认的电子邮件地址发送。

2.通知送达时间为：挂号信以邮戳为准，特快专递以签收为准，电子邮件以发送成功且对方确认收悉为准。

十二、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向协议签订地的人民法院提起诉讼。

十三、其他

1.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

2.本协议附件与本协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_____________

乙方（盖章）：_____________

法定代表人（签字）：_____________

法定代表人（签字）：_____________

签订日期：____年____月____日

附件：

1.医疗费用明细表

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