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医院家属担保协议书范本

一、协议概述

本协议旨在明确医院与家属之间的权利义务关系，确保患者在医院接受治疗期间，家属能够履行相应的担保责任。本协议由医院与患者家属双方共同签署，具有法律效力。

二、协议内容

1.患者信息

（1）患者姓名：_____________________

（2）性别：_____________________

（3）年龄：_____________________

（4）身份证号码：_____________________

（5）入院日期：_____________________

（6）出院日期：_____________________

2.家属信息

（1）家属姓名：_____________________

（2）与患者关系：_____________________

（3）联系方式：_____________________

3.担保责任

（1）家属同意对患者在接受医院治疗期间产生的医疗费用、住院费用、药品费用等承担全部担保责任。

（2）家属保证在患者治疗期间，按照医院要求及时支付相关费用，不得拖欠。

（3）如患者因治疗费用问题影响治疗，家属应立即采取措施解决，确保患者得到及时治疗。

4.家属义务

（1）家属应积极配合医院对患者进行诊疗，按照医生要求提供患者的基本情况、病史等信息。

（2）家属应关注患者病情变化，及时向医生反馈患者病情，共同制定治疗方案。

（3）家属应遵守医院规章制度，维护医院正常诊疗秩序。

5.必威体育官网网址条款

（1）医院对患者的个人信息、病情资料等予以必威体育官网网址，未经患者或家属同意，不得向任何第三方泄露。

（2）家属对患者在医院接受治疗期间的相关信息予以必威体育官网网址，不得泄露给他人。

6.争议解决

（1）本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

（2）协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

7.协议生效与终止

（1）本协议自双方签署之日起生效，至患者出院或协议终止之日止。

（2）如患者出院或协议终止，本协议自动失效。

三、附件

1.患者病历

2.患者费用清单

3.患者费用支付凭证

本协议一式两份，医院与家属各执一份，具有同等法律效力。家属在签署本协议前，应仔细阅读本协议内容，如有疑问，可向医院咨询。

四、协议条款解释

1.本协议中的“医疗费用”包括但不限于住院费、手术费、药品费、检查费、治疗费、护理费等。

2.本协议中的“住院费用”是指在患者住院期间，由医院提供的床位费、伙食费、护理费等费用。

3.本协议中的“药品费用”是指患者住院期间，医院提供的处方药品的费用。

4.本协议中的“检查费”是指患者住院期间，医院为其进行的各项检查所产生的费用。

5.本协议中的“治疗费”是指患者住院期间，医院为其提供的各项治疗所产生的费用。

五、协议变更与解除

1.协议变更：在协议履行期间，如因不可抗力或法律法规的变动等原因，导致协议内容需要变更的，双方应协商一致，签订补充协议，作为本协议的组成部分。

2.协议解除：在协议履行期间，如发生以下情况之一，任何一方均有权解除协议：

（1）患者死亡或出院；

（2）家属无法继续履行担保责任；

（3）医院违反协议约定，损害家属合法权益；

（4）法律法规规定的其他情形。

协议解除后，双方应立即终止履行协议约定的各项义务，并按照协议约定处理未了事项。

六、协议附件

1.患者病历：包括患者的病史、检查结果、治疗方案、用药记录等。

2.患者费用清单：详细列明患者住院期间产生的各项费用，包括但不限于医疗费用、住院费用、药品费用、检查费、治疗费等。

3.患者费用支付凭证：包括银行汇款凭证、现金支付凭证、医保报销凭证等，用以证明患者费用已支付。

七、协议签署

1.本协议经双方代表签字盖章后生效。

2.本协议一式两份，医院与家属各执一份。

八、其他

1.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本协议的解释权归医院所有。

3.本协议自签署之日起生效，有效期为患者住院期间。

九、签署日期

本协议于____年____月____日签署。

甲方（医院）：

代表人（签字）：_____________________

盖章：_____________________

乙方（家属）：

代表人（签字）：_____________________

盖章：_____________________

十、违约责任

1.如家属未按照协议约定履行担保责任，导致医院无法及时收到患者治疗费用，医院有权要求家属立即补足欠款，并承担由此产生的利息损失。

2.如家属违反必威体育官网网址条款，泄露患者个人信息或病情资料，导致患者或他人受到损害，家属应承担相应的法律责任。

3.如医院未按照协议约定提供医疗服务或泄露患者隐私，医院应承担相应的法律责任，并赔偿患者或家属因此遭受的损失