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医院弃养协议书范本必威体育精装版

一、医院弃养协议书概述

医院弃养协议书是指医院与患者或患者家属之间，就患者出院后不再继续接受医院治疗或护理，由患者或患者家属自行承担后续治疗和护理责任而达成的协议。本范本旨在为医院与患者或患者家属提供一份参考模板，以便双方在协议达成过程中明确各自的权利、义务和责任。

二、医院弃养协议书主要内容

1.协议双方基本信息

（1）医院名称：______医院

（2）患者姓名：______

（3）患者家属姓名：______

（4）联系方式：______

2.患者病情介绍

（1）患者入院时间：______

（2）患者入院诊断：______

（3）患者目前病情：______

3.协议内容

（1）医院同意患者出院，患者及家属自愿放弃在医院继续接受治疗和护理。

（2）患者及家属承诺，在出院后自行承担患者后续治疗和护理责任。

（3）患者出院前，医院应向患者及家属提供相关治疗建议和注意事项。

（4）患者出院后，如需再次入院治疗，医院有权根据患者病情及医院实际情况，决定是否接收患者入院治疗。

（5）本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为______年。

4.违约责任

（1）若患者及家属未按照协议履行后续治疗和护理责任，导致患者病情恶化，患者及家属应承担相应责任。

（2）若医院未按照协议履行相关义务，导致患者病情恶化，医院应承担相应责任。

（3）任何一方违反本协议，应向另一方支付违约金______元。

5.争议解决

（1）本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决。

（2）协商不成，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

三、医院弃养协议书签订流程

1.患者或患者家属向医院提出出院申请。

2.医院对患者病情进行评估，确认患者可出院。

3.医院向患者或患者家属提供本范本，双方协商确定协议内容。

4.双方签字盖章，协议正式生效。

5.医院办理患者出院手续。

本范本仅供参考，具体协议内容可根据实际情况进行调整。在签订协议过程中，请确保双方充分了解协议内容，避免因误解导致纠纷。

四、医院弃养协议书附件

1.患者病历摘要

（1）患者姓名：______

（2）入院日期：______

（3）出院日期：______

（4）诊断结果：______

（5）治疗方案：______

2.患者出院后注意事项

（1）患者出院后应继续遵医嘱进行治疗，按时服用药物。

（2）患者应定期复查，密切关注病情变化。

（3）患者应保持良好的生活习惯，合理饮食，适当锻炼。

（4）患者家属应关注患者心理状态，给予关爱和支持。

（5）患者出院后，如有任何疑问或不适，应及时与主治医生或医院联系。

五、医院弃养协议书签署注意事项

1.协议内容应清晰、明确，避免歧义。

2.双方在签署协议前应仔细阅读协议内容，充分了解各自的权利和义务。

3.如有疑问或需修改协议内容，应及时与对方沟通，达成一致意见。

4.协议签署后，双方应妥善保管协议原件，以免遗失或损坏。

5.协议签署后，任何一方不得擅自更改协议内容，如需修改，应重新签订协议。

六、医院弃养协议书终止条件

1.协议期满，自然终止。

2.患者病情恶化，经医院评估，认为患者需再次入院治疗。

3.患者或患者家属主动提出解除协议，并书面通知医院。

4.由于不可抗力因素导致协议无法履行，经双方协商一致，可终止协议。

七、医院弃养协议书法律效力

1.本协议符合《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效，对双方具有法律约束力。

3.协议签订后，任何一方不得擅自变更或解除协议。

4.如本协议与国家法律法规相冲突，以国家法律法规为准。

八、医院弃养协议书保管与送达

1.本协议一式两份，双方各执一份。

2.协议签署后，医院应将一份协议存档，另一份交付患者或患者家属。

3.协议签署后，如需送达，双方应通过书面形式进行确认。

九、医院弃养协议书范本示例

______医院与______患者及家属弃养协议书

甲方（医院）：______医院

乙方（患者及家属）：______患者及家属

鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方因病情原因，经双方协商一致，就乙方出院后的治疗和护理责任达成如下协议：

一、协议内容

1.甲方同意乙方出院，乙方及家属自愿放弃在甲方继续接受治疗和护理。

2.乙方及家属承诺，在出院后自行承担乙方后续治疗和护理责任。

二、违约责任

1.乙方及家属未按照协议履行后续治疗和护理责任，导致乙方病情恶化，乙方及家属应承担相应责任。

2.甲方未按照协议履行相关义务，导致乙方病情恶化，甲方应承担相应责任。

三、争议解决

1.本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决。

2.协商不成，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

四、其他

1.本协