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医院报销单协议书范本

一、协议书概述

本协议书旨在明确医院报销单的报销范围、报销流程、报销责任等相关事宜，保障医疗费用的合理、合规使用，维护医患双方的合法权益。本协议书适用于所有在协议医院就诊的患者，以及协议医院的医务人员。

二、报销范围

1.医疗费用：包括门诊、住院、急诊等医疗费用，以及药品、检查、治疗等费用。

2.诊疗项目：包括各类诊疗项目，如手术、化疗、放疗等。

3.诊疗设备：包括各类诊疗设备的使用费用。

4.医疗保险：包括医疗保险报销范围内的费用。

三、报销流程

1.患者就诊：患者持有效身份证件、医疗保险卡等就诊。

2.医疗费用结算：患者就诊结束后，医院根据诊疗项目、药品、检查、治疗等费用，开具医疗费用发票。

3.提交报销单：患者持医疗费用发票、身份证件、医疗保险卡等，向医院提交报销单。

4.审核报销：医院对报销单进行审核，确认报销范围、报销金额等。

5.支付报销：医院根据审核结果，支付报销金额至患者账户或医疗保险账户。

6.结案：报销完成后，医院与患者签订报销单结案。

四、报销责任

1.医院责任：医院负责提供真实、准确的医疗费用发票，确保报销流程的顺利进行。医院对报销过程中的错误承担相应责任。

2.患者责任：患者负责提供真实、准确的个人信息、身份证件、医疗保险卡等，确保报销流程的顺利进行。患者对报销过程中的错误承担相应责任。

3.第三方责任：医疗保险机构对报销范围内的费用承担相应责任。

五、争议解决

1.双方在协议履行过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成，可向有关部门申请调解或仲裁。

3.任何一方不得采取不正当手段，干扰对方正常工作。

六、协议生效与终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.协议期限为____年，自协议生效之日起计算。

3.协议期满前____个月，任何一方均可向对方提出终止协议的书面通知，协议于通知到达对方之日起终止。

4.在协议期间，如遇国家法律法规、政策调整，本协议相应条款作相应调整。

七、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

患者（签字）：

日期：

医院（盖章）：

日期：

八、协议条款解释

1.本协议条款的最终解释权归协议医院所有。

2.协议医院有权根据国家法律法规、政策调整及实际情况，对本协议条款进行修改，但需提前书面通知患者，并取得患者的书面同意。

3.本协议条款的修改不影响已发生的报销事项，仅适用于未来发生的报销事项。

九、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本必威体育官网网址义务不因本协议的终止而失效。

十、通知

1.本协议涉及的通知应以书面形式发出，并按以下地址送达：

-协议医院：[医院全称]，[医院地址]

-患者：[患者姓名]，[患者地址]

2.通知自送达对方之日起生效。

十一、协议的修改和补充

1.本协议的修改和补充必须以书面形式进行，并经双方签字盖章后生效。

2.任何未经双方签字盖章的修改和补充均视为无效。

十二、协议的解除

1.以下情况下，任何一方可解除本协议：

-协议医院因国家政策调整、法律法规变化等原因，无法继续履行本协议的；

-患者因健康原因或其他原因，无法继续履行本协议的；

-双方经协商一致决定解除本协议的。

2.协议解除后，双方应按照本协议的约定处理未完成的报销事项。

十三、协议的转让

1.协议医院未经患者同意，不得将本协议转让给第三方。

2.患者因个人原因需要转让本协议的，应书面通知协议医院，并经协议医院同意后方可转让。

十四、法律适用和管辖

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应提交[协议医院所在地]的人民法院管辖。

十五、协议的完整性

本协议包含所有协议条款，任何口头承诺或协议附件均不构成本协议的一部分。

十六、协议的生效

本协议自双方签字盖章之日起生效。

患者（签字）：

日期：

医院（盖章）：

日期：

附件：

1.医疗费用报销单范本

2.医疗费用报销流程图

3.其他相关文件

十七、附则

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[具体年数]年。

2.本协议的任何修改或补充均需以书面形式进行，并经双方共同签署后生效。

3.本协议的任何一方违反本协议的条款，另一方有权要求其立即停止违约行为，并承担相应的违约责任。

4.本协议的终止不影响已发生的报销事项的处理，已发生的报销事项应按照本协议的规定执行完毕。

十八、争议解决机制

1.双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均有权将争议提交至[指定仲裁机构或法院]进行仲裁或诉讼。