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液体反应性和液体复苏的指导原则2025

对ICU而言，高级生命支持旨在为发生可逆性器官功能障碍的患者提供暂

时的生理支持，从而允许患者自身的稳态机制使机体恢复到以前的功能水

平。70年代早期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新局面，使用“积

＂

极的一词来形容最为贴切；如果有一些监测为好，能有更多监测就更好。

通过滴定中心静脉压或肺动脉樑压进行积极的液体复苏被认为是复苏的

一

基石。这种方法预示了个精准的程序化治疗时代的来临，开始对危重症

患者和创伤患者进行大量的晶体液复苏，而无视血流动力学状态。然而，

越来越多的证据表明，积极的液体复苏导致严重的组织水肿，损害器官功

能，后果是发病率和死亡率的增加。

最近开展了一项针对全球46个国家的液体复苏的队列研究，得出的结论

是：当前危重症患者液体管理的实践及评估似乎是任意的，并非是基千证

一

据，而且还可能有害。本文基千六项基本原则而提出种合理的且符合生

理的液体复苏方法。如果考虑给予危重症患者液体负荷治疗，建议采用动

态的而非静态的指标，并遵循以下原则去评估。

l．液体反应性是液体复苏的基石从根本上说，给患者液体冲击试验的唯一

理由就是增加每博量(SV)；如果SV没有增加，那么液体治疗不但没有

达到目的，反而会造成危害。如果给予液体冲击试验后（通常给500ml

晶体液）SV至少增加10%，认为存在液体反应性。只有两个条件都满足

时，液体管理才可能提高SV:1)通过液体负荷增加张力性容量，导致体

循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；

2)两个心室的功能均处千Frank-Starling曲线的上升支。针对各类危重

症、创伤以及围手术期的重复性研究，一致提示在血液动力学不稳定患

者中只有大约50％存在液体反应性。这是一个未被广泛认识的基本概念，

并且是对已经被广泛认可的概念的挑战：液体管理是“复苏的基石”。这

些观察结果指出，只有那些存在液体反应性的患者才能通过液体负荷来复

“

苏。这个概念代表了一个重大的典范转变(paradigmsh让t)，将液体

反应性”放在了危重症、创伤以及围术期患者管理的中心。

2临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用千确定液体反应性尽管临床征

象（低血压、心律失常、脉压差缩小、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈延

长）有助千提示低灌注，但是这些体征不能确定容矗状态和液体反应性。

使用CVP或液体冲击试验后CVP的变化来预测液体反应性，不比抛硬币

准确多少，应该抛弃不用。同样，液体负荷后MAP的变化也不能用千预

测液体反应性。超声虽然被广泛推荐，但超声测量下腔静脉及下腔静脉呼

吸变异度并不优千CVP。超声心动图用千评估容量状态和液体反应性的实

用性差。经胸超声测量左室流出道的血流VTI用千评估SV主要依赖操作

者的技术，而且在ICU病人身上获取和重复数据较难。再者，VTI并不是

一个PLR后或液体冲击试验后快速评估SV变化的理想指标。

3．被动抬腿或液体冲击试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定液体反

应性的方法目前，只有PLR和液体冲击试验被广泛接受用于评估液体反应

性，它们的特点是实用、合乎生理、易于操作、且结果准确。这些技术结

合微创或无创心排监测，可以动态、