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传统医学师承出师考核申请表
姓名
性别
民族
相片
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生健康中医药主管部门初审意见
印章
年月日
省中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．个人简历应从小学写起。表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．指导老师多点执业涉及跨县（区）执业的，由其带教时间最长的医疗机构所在行政区域的卫生健康和中医药主管部门核准，并出具初审意见。
5.考生报名材料递交部门为跟随时间最长的医疗机构所在行政区域的卫生健康中医药主管部门。
跟师临床实践情况表
申报人员：指导老师：
指导老师带教的其他未出师人员
姓名
身份证号码
带教起止时间
跟师临床实践时间（工作日）
年
年
年
年
1月
天
天
天
天
2月
天
天
天
天
3月
天
天
天
天
4月
天
天
天
天
5月
天
天
天
天
6月
天
天
天
天
7月
天
天
天
天
8月
天
天
天
天
9月
天
天
天
天
10月
天
天
天
天
11月
天
天
天
天
12月
天
天
天
天
小计
天
天
天
天
累计
3年共工作日（本人承诺上述时间属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。）
师承人员（签名）：指导老师（签名）：
年月日年月日
师承指导老师意见
（重点介绍师承人员是否完成《实施办法》第十条、第十一条的要求，即跟师学习时间是否平均达到每周不少于3个工作日，3年不少于420个工作日（或总计不少于1500学时）；师承人员对中医经典著作和对指导老师的学术思想、临床经验的掌握程度）
指导老师（签名）：
年月日
带教机构（1）意见
（重点核实师承人员跟师学习时间是否达到3年共420个工作日（或总计不少于1500学时），跟师学习笔记是否齐全，跟师学习内容是否符合《实施办法》）的要求。）
负责人签名：
单位（或管理科室）名称（盖章）：
年月日
带教机构（2）意见
（重点核实师承人员跟师学习时间是否达到3年共420个工作日（或总计不少于1500学时），跟师学习笔记是否齐全，跟师学习内容是否符合《实施办法》）的要求。）
负责人签名：
单位（或管理科室）名称（盖章）：
年月日
指导老师第一执业地点医疗机构意见
（指导老师不在第一执业地点医疗机构带教的须填写本栏目，第一执业地点医疗机构重点核实指
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