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医疗费协议书范本

一、医疗费协议书概述

医疗费协议书是指医疗机构与患者或患者家属之间，为明确医疗费用承担、结算和争议处理等事项而签订的书面协议。本协议书旨在规范医疗费用的收取、支付和结算，保障医患双方的合法权益，促进医疗行业的健康发展。

二、医疗费协议书的主要内容

1.协议双方的基本信息

（1）医疗机构名称、地址、法定代表人或负责人姓名、联系方式等。

（2）患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

（3）患者家属姓名、联系方式等。

2.医疗费用构成及承担方式

（1）医疗费用构成：包括药品费用、检查费用、治疗费用、护理费用等。

（2）承担方式：根据患者医疗保险、商业保险、自费等不同情况，明确各自承担的比例和金额。

3.医疗费用结算

（1）结算时间：约定患者出院后一定时间内，医疗机构向患者或患者家属出具医疗费用结算单。

（2）结算方式：包括现金、银行转账、支付宝、微信支付等。

4.争议处理

（1）如发生医疗费用争议，双方应友好协商解决。

（2）协商不成，可向当地卫生行政部门或仲裁机构申请调解或仲裁。

（3）如仲裁机构或法院作出判决，双方应依法履行判决结果。

5.其他约定

（1）患者应如实告知医疗机构自身健康状况，以便医疗机构提供合适的治疗方案。

（2）患者应遵守医疗机构各项规章制度，积极配合治疗。

（3）医疗机构应确保医疗质量和医疗安全，防止医疗事故的发生。

（4）本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

三、医疗费协议书范本

【医疗机构名称】

地址：________________________

法定代表人/负责人：________________________

联系方式：________________________

【患者姓名】

性别：________________________

年龄：________________________

身份证号码：________________________

联系方式：________________________

【患者家属姓名】

联系方式：________________________

一、协议双方的基本信息

1.医疗机构名称、地址、法定代表人或负责人姓名、联系方式等如上所述。

2.患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等如上所述。

3.患者家属姓名、联系方式等如上所述。

二、医疗费用构成及承担方式

1.医疗费用构成：包括药品费用、检查费用、治疗费用、护理费用等。

2.承担方式：根据患者医疗保险、商业保险、自费等不同情况，明确各自承担的比例和金额。

三、医疗费用结算

1.结算时间：患者出院后30日内，医疗机构向患者或患者家属出具医疗费用结算单。

2.结算方式：现金、银行转账、支付宝、微信支付等。

四、争议处理

1.如发生医疗费用争议，双方应友好协商解决。

2.协商不成，可向当地卫生行政部门或仲裁机构申请调解或仲裁。

3.如仲裁机构或法院作出判决，双方应依法履行判决结果。

五、其他约定

1.患者应如实告知医疗机构自身健康状况，以便医疗机构提供合适的治疗方案。

2.患者应遵守医疗机构各项规章制度，积极配合治疗。

3.医疗机构应确保医疗质量和医疗安全，防止医疗事故的发生。

4.本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

【医疗机构名称】

（盖章）

法定代表人/负责人：（签字）

【患者姓名】

（签字）

【患者家属姓名】

（签字）

签订日期：____年____月____日

六、协议变更与解除

1.本协议在履行过程中，如遇法律法规、政策调整，或双方协商一致需变更协议内容，应签订补充协议，作为本协议的组成部分。

2.如遇以下情形，任何一方可单方面解除本协议：

（1）医疗机构因不可抗力导致无法履行协议；

（2）患者因病情恶化，经医疗机构评估，认为继续治疗已无必要；

（3）患者或患者家属擅自终止治疗，未按约定支付医疗费用；

（4）双方协商一致，决定解除协议。

七、协议的生效与终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议终止条件包括：

（1）医疗费用已全部结算完毕；

（2）双方协议解除；

（3）协议约定的终止条件成就。

八、协议的附件

1.医疗费用明细清单

2.医疗保险、商业保险等相关证明文件

3.其他与本协议履行相关的文件

九、协议的保管

1.本协议一式两份，双方各执一份，双方应妥善保管。

2.如协议遗失，应及时通知对方，并共同协商解决。

十、其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议的解释权归医疗机构所有。

3.本协议自签订之日起生效，有效期为____年。

【医疗机构名称】

（盖章）

法定代表人/负责人：（签字）

【患者姓名】

（签字）

【患者