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医药费分摊协议书范本

一、协议概述

医药费分摊协议书是双方在共同承担医药费用时所签订的一份协议，旨在明确双方的权利和义务，确保医药费用的合理分摊。本协议书适用于所有医药费用的分摊，包括门诊、住院、手术等费用。以下是医药费分摊协议书范本的主要内容。

二、协议双方

1.协议双方应为具有完全民事行为能力的自然人或法人。自然人应提供有效身份证明，法人应提供营业执照等相关证明文件。

2.协议双方应明确各自的名称、地址、联系方式等基本信息。

三、医药费用范围

1.协议中应明确医药费用的具体范围，包括但不限于门诊费、住院费、手术费、检查费、药品费等。

2.协议应明确不属于分摊范围的费用，如个人消费、非医疗性质的费用等。

四、分摊比例与方式

1.协议应明确医药费用的分摊比例，如双方按比例分摊、按实际发生费用分摊等。

2.协议应明确分摊方式，如现金支付、银行转账、支付宝等。

五、费用支付时间

1.协议应明确费用支付的时间节点，如每次治疗后支付、每月支付等。

2.协议应明确逾期支付的违约责任，如支付滞纳金、承担法律责任等。

六、争议解决

1.协议双方在医药费用分摊过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。

2.协议双方在协商不成的情况下，可向相关行政部门投诉或申请仲裁。

3.协议双方在仲裁或诉讼过程中，应继续履行本协议。

七、协议变更与解除

1.协议双方如需变更协议内容，应书面通知对方，并经双方签字同意后方可生效。

2.协议双方在履行过程中，如出现不可抗力因素导致协议无法履行，可协商解除协议。

3.协议解除后，双方应妥善处理未完成的医药费用分摊事宜。

八、其他约定

1.协议双方应遵守国家法律法规，不得利用协议进行违法活动。

2.协议双方在履行协议过程中，应诚实守信，不得隐瞒事实、欺诈对方。

3.协议一式两份，双方各执一份，自双方签字之日起生效。

4.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

医药费分摊协议书

甲方（分摊方）：____________________

乙方（分摊方）：____________________

鉴于甲方和乙方愿意共同承担医药费用，经双方协商一致，特订立本协议：

一、协议双方

甲方：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

乙方：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

二、医药费用范围

本协议医药费用范围包括但不限于门诊费、住院费、手术费、检查费、药品费等。

三、分摊比例与方式

甲方和乙方按以下比例分摊医药费用：

甲方承担比例：_____%乙方承担比例：_____%

分摊方式：现金支付、银行转账、支付宝等。

四、费用支付时间

医药费用支付时间为每次治疗后支付，具体时间由双方协商确定。

五、争议解决

双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成，可向相关行政部门投诉或申请仲裁。

六、协议变更与解除

本协议经双方协商一致，可变更协议内容。协议解除后，双方应妥善处理未完成的医药费用分摊事宜。

七、其他约定

1.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

八、协议生效与终止

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议有效期为____年，自生效之日起计算。

3.协议期满前____个月，任何一方均有权书面通知对方终止本协议。

4.协议终止后，双方应立即停止分摊医药费用，并按照协议约定处理剩余的医药费用问题。

九、通知与送达

1.任何一方需要通知对方的事项，应以书面形式发送至对方提供的通讯地址或电子邮箱。

2.通知发送后，自发送之日起第三个工作日视为送达。

十、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.必威体育官网网址义务不因本协议的终止而失效。

十一、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议所发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

十二、其他

1.本协议作为双方共同承担医药费用的正式文件，具有法律效力。

2.本协议自双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________