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医药费调解协议书范本

一、协议书概述

本协议书旨在明确医药费用纠纷双方的权利义务，通过友好协商，达成一致意见，以维护双方的合法权益。本协议书以下简称“协议”。

二、协议双方信息

1.甲方（患者或患者家属）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

2.乙方（医疗机构或医疗人员）：

名称：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

联系方式：____________________

三、纠纷事实与原因

1.纠纷事实：

甲方因疾病需要接受乙方的医疗服务，在治疗过程中，因医疗费用问题产生纠纷。

2.纠纷原因：

（1）甲方认为乙方的医疗费用过高，超出合理范围。

（2）乙方认为甲方的支付能力有限，无法按照原定治疗方案进行治疗。

（3）双方对医疗费用核算标准存在异议。

四、协议内容

1.费用调整：

（1）乙方同意对甲方的医疗费用进行合理调整，降低费用。

（2）调整后的医疗费用应与甲方的支付能力相匹配。

（3）费用调整方案需经双方协商一致后确定。

2.治疗方案：

（1）乙方应根据调整后的医疗费用，重新制定治疗方案。

（2）治疗方案应确保甲方的治疗效果。

（3）乙方应确保治疗方案的实施，并及时向甲方反馈治疗效果。

3.支付方式：

（1）甲方应按照调整后的费用，分期支付医疗费用。

（2）支付方式及期限由双方协商确定。

（3）甲方应按时足额支付医疗费用。

4.协议期限：

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

五、违约责任

1.甲方未按约定支付医疗费用的，应向乙方支付违约金，违约金为____。

2.乙方未按约定调整医疗费用或制定治疗方案的，应向甲方支付违约金，违约金为____。

3.双方违约责任的具体内容，可另行协商确定。

六、争议解决

1.双方应本着公平、公正、诚实信用的原则，友好协商解决医药费用纠纷。

2.如协商不成，可向有关部门申请调解或依法向人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可另行协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（患者或患者家属）签字：____________________

日期：____________________

乙方（医疗机构或医疗人员）签字：____________________

日期：____________________

附件：

1.病历资料

2.费用清单

3.其他相关证明材料

八、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议内容以及与协议相关的任何信息负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.必威体育官网网址义务不因本协议的终止而终止，双方均应继续履行必威体育官网网址义务至协议终止后五年。

九、不可抗力

1.由于不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本协议无法履行或部分无法履行时，双方均不承担违约责任。

2.发生不可抗力事件的一方应及时通知对方，并在不可抗力事件发生后十五日内提供有关证明。

十、协议变更与解除

1.本协议的变更或解除，必须经双方协商一致，并以书面形式作出。

2.如因一方违约导致本协议解除，违约方应承担相应的违约责任。

十一、协议生效

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议生效后，原有关医药费用纠纷的协议、口头约定等均视为无效。

十二、协议份数

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者或患者家属）签字：____________________

乙方（医疗机构或医疗人员）签字：____________________

十三、协议附件

1.病历资料

2.费用清单

3.诊断证明

4.治疗方案

5.其他相关证明材料

十四、特别声明

1.本协议中涉及到的医疗费用、治疗方案等内容，均以实际发生为准。

2.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

十五、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

甲方（患者或患者家属）签字：____________________

日期：____________________

乙方（医疗机构或医疗人员）签字：____________________

日期：______________