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劳动仲裁申请书

申请人：姓名：___，性别：___，民族：___，出生年月日：___，住址：___，联系电话：___。

委托代理人：姓名：___，工作单位：___，职务：___，联系电话：___。

被申请人：公司名称：___，住所地：___，统一社会信用代码：___，法定代表人：___，职务：___，联系电话：___。

仲裁请求

一、请求裁决被申请人支付申请人一次性工亡补助金：根据《工伤保险条例》第三十九条规定，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。按照国家统计局公布的上一年度全国城镇居民人均可支配收入___元计算，共计___元。

二、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：依据《工伤保险条例》第三十九条，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。本地区上一年度职工月平均工资为___元，故丧葬补助金共计___元。

三、请求裁决被申请人按月支付申请人供养亲属抚恤金：根据《工伤保险条例》第三十九条，依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

完全丧失劳动能力的；

工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；

工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；

工亡职工子女未满18周岁的；

申请人中符合供养亲属条件的人员及抚恤金具体情况如下：

（具体姓名1），与工亡职工关系：___，每月抚恤金标准为工亡职工本人工资的%，工亡职工本人月工资为___元，故每月应支付抚恤金元；

（具体姓名2），与工亡职工关系：___，每月抚恤金标准为工亡职工本人工资的___%，每月应支付抚恤金___元。

四、请求裁决被申请人承担本案申请人因处理工伤事宜所产生的合理费用，包括但不限于交通费、住宿费等共计___元（需提供相关票据）。

事实和理由

申请人（申请人姓名）系工亡职工（工亡职工姓名）的___（亲属关系）。（工亡职工姓名）于___年___月___日与被申请人签订了劳动合同，成为被申请人单位的员工，工作岗位为___。

一、工伤事故经过

年___月___日___时左右，（工亡职工姓名）在工作过程中，因（具体工作原因），不幸遭遇事故伤害。事故发生后，（工亡职工姓名）立即被送往___医院进行救治，但终因伤势过重，经抢救无效于___年___月___日死亡。

二、工伤认定情况

事故发生后，申请人及时向___市人力资源和社会保障局提出了工伤认定申请。___年___月___日，该局依法作出了（工伤认定决定书文号）《认定工伤决定书》，认定（工亡职工姓名）受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第___项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。（请提供相关工伤认定决定书）

三、被申请人责任情况

自（工亡职工姓名）发生工伤事故死亡至今，被申请人仅支付了部分医疗费用，对于申请人依法应享有的一次性工亡补助金、丧葬补助金及供养亲属抚恤金等法定待遇，被申请人却以各种理由拖延支付，严重侵害了申请人的合法权益。

四、法律依据

根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。同时，依据《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属；一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。在本案中，被申请人作为用人单位，应当依法为职工参加工伤保险并缴纳工伤保险费。未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

五、争议解决途径选择

综上，申请人与被申请人就工亡待遇支付问题多次沟通协商，但均未达成一致意见。为维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等相关法律法规的规定，向贵委提起劳动仲裁申请，恳请贵委依法公正裁决。

证据和证据来源，证人姓名和住所

一、《劳动合同书》，证明（工亡职工姓名）与被申请人之间存在劳动关系，由被申请人和（工亡职工姓名）签订，原件由申请人保存。

二、（工伤认定决定书文号）《认定工伤决定书》，证明（工亡职工姓名）所受事故伤害被依法认定为工伤，由___市人力资源和社会保障局作出，原件由申请人保存。

三、（工亡职工姓名）的死亡证明，证明（工亡职工姓名）因工伤事故死亡的事实，由___医院出具，原件由申请人保存。

四、亲属关系证明，证明申请人与（工亡职工姓名