《住院电子药历构建规范》.docx

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团体标准

住院电子药历构建规范

Basicspecificationforelectronicinpatientpharmaceuticalrecord

（征求意见稿）

202

202--发布

202--实施

河南省药学会发布

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目次

TOC\o1-3\h\z\u25245目次 1

32630前言 3

21820引言 4

3876住院电子药历构建规范 5

120821范围 5

100892规范性引用文件 5

124303术语和定义 6

38253.1药品 6

227243.2临床药师 6

53863.3药学监护 6

309503.4药学查房 6

44723.5用药教育 6

42873.6入院药学评估 6

142463.7药学监护分级 6

55493.8药学监护计划 6

1443.9药品不良反应 6

310893.10药品不良事件 6

186573.11病历 6

144093.12电子病历 7

279273.13护理记录 7

125603.14药历 7

152733.15电子药历 7

243843.16医院信息系统 7

55103.17住院医师工作站 7

35833.18住院临床药师工作站 7

59923.19实验室信息管理系统 7

52813.21合理用药监测系统 8

150483.22静脉用药集中调配中心 8

287494电子药历的基本要求 8

49905电子药历的数据结构与信息模型 8

275525.1电子药历数据结构 9

141575.2电子药历临床药学文档信息模型 10

195836电子药历内容、信息来源及形成方法 13

1774参考文献 15

住院电子药历构建规范

1范围

本文件规定了药历、电子药历等术语定义。

本文件适用于实施电子药历的医疗机构及其临床药师。

本文件适用于医疗机构临床药师开展住院患者药学监护工作的规范管理，指导临床药师规范书写住院患者药学监护记录。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

《中华人民共和国药品管理法》

《中华人民共和国医师法》

《药品不良反应报告与监测管理办法》

《医疗机构药事管理规定》

《医疗机构药学监护服务规范》

《上海市药事服务规范（试行）》

《电子病历应用管理规范》（试行）（国卫办医发〔2017〕8号）

《电子病历基本架构与数据标准》（试行）

《电子病历共享文档规范》（WS/T500-2016）

《病历书写基本规范》

《中医病历书写基本规范》

《医疗质量安全核心制度要点》

《药事管理医疗质量控制指标（2020年版）》

《三级医院评审标准（2020年版）》

《国家三级公立医院绩效考核操作手册》

《三级公立中医医院绩效考核指标》

《提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率—专项行动指导意见发布》

《关于完善国家基本药物制度的意见》(国办发〔2018〕88号)

《住院患者药学监护技术规范》（T/HENANPA001—2022）

《住院患者药历书写基本规范》（T/HENANPA002—2022）

3术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

3.1药品Drug

指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药、化学药和生物制品等。

3.2临床药师ClinicalPharmacist

以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。

3.3药学监护PharmaceuticalCare

临床药师通过药学查房对患者进行药学评估，制定监护计划并根据监护结果与医师共同优化治疗方案的过程。

3.4药学查房PharmaceuticalWardRound

以临床药师为主体，在病区内对患者开展以药学监护为目的的查房过程。包括药师独立查房和药师与医师、护士医疗团队的联合查房。

3.5用药教育PharmaceuticalEducation

对患者进行合理用药指导，为患者普及合理用药知识，目的是增强患者用药知识，预防药品不良反应的发生，提高患者用药