《汽车保险与理赔理实一体化教程（活页式）》课件 模块四车险索赔与理赔 任务八车险理赔.pptx

任务八车险理赔模块四车险索赔与理赔《汽车保险与理赔》

知识目标（1）熟悉赔款理算、赔付结案、追偿及审计工作流程；（2）掌握交强险及商业险的赔款计算方法；（3）掌握核赔工作流程及内容。技能目标学习目标素养目标（1）能够完成赔款理算工作；（2）能够完成核赔及结案工作（1）养成理算及核赔过程中一丝不苟、科学严谨的工作态度；（2）具备诚实守信的品格；（3）树立遵守交通法规的法治意识；（4）树立交通出行安全意识；（5）具有完成工作任务所需的团队协作及沟通能力。

情景引入李先生的丰田车与福特车发生追尾碰撞事故后，立即拨打保险公司客服热线成功报案，经交警事故处理确定为李先生全责、福特车无责；经过查勘员现场查勘，确定为保险责任；接着经过定损员的定损核价，确定了本次事故的车辆损失等费用。李先生也向保险公司提供了所需单证，提出了索赔请求。案件流转至理算平台，作为理赔人员白刚应该如何计算本次事故的赔款呢？赔款理算完后，保险公司还需做什么事情呢？

相关知识赔款理算01核赔02赔付结案03追偿04审计05

赔款理算01

一、理算的流程01赔款理算

一、理算的流程01赔款理算（一）未决赔案的管理

1.按交强险赔案号顺序统一管理

所有涉及交强险的案件资料在完成核赔前为一个未决档案，便于案件核赔总体把控。未决档案内按交强险和商业险进行初步单证分割（必须要有交强险和商业险两份报案抄单），便于案件核赔总体把控，在结案后分割成两个已决档案再按归档号分交强险和商业险进行归档。

（1）不关联保单纯交强险案件（不涉及商业险）；

（2）不关联保单交强险案件（涉及商业险）；

（3）关联保单纯交强险案件（注销商业险）；

（4）关联保单交强险案件（涉及商业险）。

一、理算的流程01赔款理算（一）未决赔案的管理

2.按商业险赔案号顺序统一管理

所有只涉及商业险的案件资料在完成核赔前为一个未决档案，在结案后按商业险归档号进行归档。

（1）不关联保单纯商业险案件（不涉及交强险）；

（2）关联保单纯商业险案件（注销交强险）

一、理算的流程01赔款理算（二）收集未决赔案资料赔案资料收集、审核出具收单回执。理算岗接收被保险人提交的索赔单证，经审核认为齐全、合格后，向被保险人详细说明事故赔偿标准和依据。接收材料人员须在材料交接单中勾选客户需提交和已提交的索赔单证，登记交单人姓名（电话号码），在交接单上留下理赔咨询电话，并请客户签字确认。

对于有关证明和资料不完整时，需要查勘定损员补充提交的退回定损处理。需要被保险人补充的材料，要求一次性向被保险人介绍清楚，在材料交接单上注明，在客户补充材料后再将单证补充录入信息系统。

一、理算的流程01赔款理算（三）快速案件理算（1）核对快速案件立案是否准确，立案时是否扣除对应的免赔率、免赔额，确认立案金额为最终赔付金。（2）检查系统内已经导入的案件的快速案件单证是否齐全，快速案件处理单、行驶证、驾驶证、事故证明、损失票据（超损失限额案件）、损失照片、权益转让书是否齐全。（3）在完成1、2步骤后，选择系统自动理算，提交快速核赔处理。（4）发现1、2步骤有误时，选择手动理算，在理算环节更改立案误差错误，与案件前期处理人员和客户联系补充资料，更改与补充完毕后提交快速核赔处理。

一、理算的流程01赔款理算（四）一般案件理算

（1）根据保险条款和有关规定，核对保费到账情况，确定是否属于保险责任范围，核定被保险人应承担的事故责任。

（2）对提交的索赔材料，根据公司各种案件单证标准进行认真审核与整理。资料齐全的，通过拍照或者扫描上传至理赔系统。

（3）按险别分别计算赔款金额，按先交强险后商业险的理算顺序分别理算。（4）检查单证齐全、计算金额正确，提交理算至一般核赔处理。

一、理算的流程01赔款理算（五）退回定损

（1）对于定损后经核实确需追加的定损项目，由查勘定损人员提出要求，再由理

算岗从理算环节将案件退回。

（2）查勘定损提供的现场信息不齐全以及核赔退回理算要求核实调查的案件，明

确应该由定损环节补充的，可由理算岗从“理算环节”将案件退回，要求注明退回原因。（3）客户原因未能提供补充资料的，补充资料只能在理算岗，不适用退回定损。

一、理算的流程01赔款理算（六）特殊情况处理

（1）客户放弃索赔和拒赔的，案件到理算后，将不能再提起注销拒赔处理，在理算中选择无责，并按零金额处理；若还处于单证处理环节，在理赔系统申请注销拒赔处理，同时要求列明注销拒赔原因。

（2）交强险人伤抢救费用担保结束后应及时回收担保函，并在理算平台上传已回收的担保函，在理算时