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医疗调解个人协议书范本

一、协议书概述

医疗调解个人协议书是医患双方在发生医疗纠纷时，为解决纠纷、维护自身合法权益而签订的协议。本协议书旨在明确医患双方的权利义务，规范医疗调解程序，保障医疗安全，促进医患和谐。本协议书共分为七个部分，分别为：协议书名称、协议双方、协议内容、协议期限、争议解决、违约责任、其他。

二、协议双方

1.协议主体

（1）甲方：患者或患者家属

（2）乙方：医疗机构或医疗机构代表

2.协议代表

（1）甲方代表：患者本人或授权代理人

（2）乙方代表：医疗机构负责人或授权代理人

三、协议内容

1.协议依据

（1）根据《中华人民共和国合同法》的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，达成本协议。

（2）根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》的规定，甲乙双方在发生医疗纠纷时，应当依法解决。

2.纠纷原因及事实

甲乙双方应明确纠纷原因及事实，包括但不限于：医疗行为、医疗产品、医疗环境、医疗服务等方面。

3.解决方式

（1）甲乙双方同意通过调解方式解决医疗纠纷。

（2）调解程序：甲乙双方应在争议发生后，主动协商，寻求共同解决争议的方法。

（3）调解机构：甲乙双方可自行选择调解机构，如：医疗纠纷调解委员会、仲裁机构等。

4.费用承担

（1）甲方承担因调解而产生的交通、住宿、通信等费用。

（2）乙方承担因调解而产生的医疗鉴定、专家咨询等费用。

（3）若调解成功，甲乙双方根据协议约定承担相应费用。

5.协议履行

（1）甲乙双方应按照本协议约定履行各自的权利义务。

（2）甲方应如实陈述病情、病史，配合乙方提供必要的资料。

（3）乙方应依法履行医疗职责，确保医疗安全。

6.争议解决

（1）若甲乙双方在履行协议过程中发生争议，应首先通过协商解决。

（2）若协商不成，甲乙双方可依法向人民法院提起诉讼或向仲裁机构申请仲裁。

四、协议期限

本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。协议期满前，甲乙双方可协商续签。

五、争议解决

1.协议解释权

本协议的解释权归甲乙双方共同享有。

2.协议修改权

甲乙双方可协商修改本协议，但修改内容应以书面形式约定，并经双方签字（或盖章）确认。

3.协议解除权

（1）甲乙双方在履行协议过程中，如发现对方有欺诈、胁迫等行为，有权解除本协议。

（2）协议期满，甲乙双方无特殊约定，本协议自动解除。

六、违约责任

1.甲乙双方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。

2.甲乙双方在履行协议过程中，如有违法行为，应承担相应的法律责任。

3.若因甲乙双方原因导致协议无法履行，应承担对方因此遭受的损失。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

3.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（签字或盖章）：__________________

乙方（签字或盖章）：__________________

签订日期：__________________

八、必威体育官网网址条款

1.甲乙双方对本协议的内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.必威体育官网网址信息包括但不限于：患者的个人信息、医疗记录、调解过程、协议条款等。

3.必威体育官网网址期限自本协议签订之日起至双方解除协议之日止。

九、通知与送达

1.除非另有约定，任何一方通知另一方，应通过书面形式，通过双方约定的地址或电子邮箱送达。

2.送达日期以实际收到通知的日期为准。

十、法律适用与管辖

1.本协议的签订、履行、解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，首先应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向协议签订地人民法院提起诉讼。

十一、协议的附件

本协议的附件与本协议具有同等法律效力，附件包括但不限于：

1.患者的病历资料

2.争议事件的详细记录

3.调解机构的调解意见书

4.其他双方认为需要作为协议附件的文件

十二、协议的终止

1.本协议在以下情况下终止：

a.协议约定的期限届满；

b.双方协商一致解除本协议；

c.由于不可抗力导致本协议无法履行；

d.一方违约，另一方依法解除本协议。

2.协议终止后，双方应按照本协议的约定处理未了事宜。

十三、协议的补充与修改

1.本协议的补充或修改必须以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）。

2.任何补充或修改的协议文件均为本协议的组成部分，具有同等法律效力。

十四、争议的最终解决

若甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均有权选择以下方式解决争议：

1.向有管辖权的人民法院提起诉讼；

2.向仲裁委员会申请仲裁。

十五、协议的生效与解除

1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协