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医疗费垫付协议书范本

一、协议书概述

医疗费垫付协议书是双方在医疗费用方面达成的一种协议，旨在明确双方在医疗费用垫付过程中的权利、义务及责任。本协议书范本旨在为双方提供一个明确、规范的协议文本，以保障双方的合法权益。以下为协议书的主要内容：

1.协议双方的基本信息：包括甲方（医疗机构或个人）、乙方（患者或其家属）的名称、地址、联系方式等。

2.垫付医疗费用的范围：明确双方约定的垫付医疗费用的种类、范围、金额等。

3.垫付医疗费用的流程：规定垫付申请、审核、支付等环节的操作程序。

4.甲方责任与义务：明确甲方在垫付医疗费用过程中的责任与义务，如及时审核、支付等。

5.乙方责任与义务：明确乙方在垫付医疗费用过程中的责任与义务，如提供真实、准确的医疗费用信息等。

6.违约责任：规定双方在协议履行过程中违约行为的处理方式。

7.争议解决方式：明确双方在协议履行过程中产生争议的解决途径。

8.协议生效与终止：规定协议的生效时间、终止条件等。

二、协议双方的基本信息

1.甲方：医疗机构或个人，名称、地址、联系方式等信息详见附件。

2.乙方：患者或其家属，名称、地址、联系方式等信息详见附件。

三、垫付医疗费用的范围

1.垫付医疗费用的种类：包括但不限于门诊、住院、手术、检查、药品等医疗费用。

2.垫付医疗费用的范围：根据甲乙双方约定，明确垫付医疗费用的具体范围。

3.垫付医疗费用的金额：根据甲乙双方约定，明确垫付医疗费用的具体金额。

四、垫付医疗费用的流程

1.乙方提出垫付申请：乙方在发生医疗费用后，向甲方提出垫付申请，并提供相关医疗费用凭证。

2.甲方审核：甲方在收到乙方垫付申请及相关凭证后，对申请内容进行审核。

3.甲方支付：审核无误后，甲方应及时支付垫付的医疗费用。

4.乙方还款：乙方在治愈或出院后，按照约定向甲方还款。

五、甲方责任与义务

1.及时审核：甲方应在收到乙方垫付申请及相关凭证后，及时进行审核。

2.及时支付：审核无误后，甲方应及时支付垫付的医疗费用。

3.必威体育官网网址：甲方应对乙方提供的医疗费用信息予以必威体育官网网址。

4.协助解决争议：在协议履行过程中，甲方应积极配合乙方解决争议。

六、乙方责任与义务

1.提供真实信息：乙方应向甲方提供真实、准确的医疗费用信息。

2.按时还款：乙方应按照约定，在治愈或出院后按时向甲方还款。

3.必威体育官网网址：乙方应对甲方的垫付信息予以必威体育官网网址。

4.协助解决争议：在协议履行过程中，乙方应积极配合甲方解决争议。

七、违约责任

1.甲方违约责任：甲方未按时审核或支付垫付医疗费用，应承担相应的违约责任。

2.乙方违约责任：乙方未按时还款，应承担相应的违约责任。

3.双方违约责任：如双方均存在违约行为，应根据实际情况承担相应的违约责任。

八、争议解决方式

1.双方协商：在协议履行过程中，如双方产生争议，应首先通过协商解决。

2.仲裁：如协商不成，双方可向仲裁机构申请仲裁。

3.诉讼：如仲裁不成，双方可依法向人民法院提起诉讼。

九、协议生效与终止

1.协议生效：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议终止：本协议在以下情况下终止：

（1）协议约定的终止条件成立；

（2）协议履行完毕；

（3）双方协商一致终止；

（4）法律法规规定的其他情形。

3.协议解除：在协议有效期内，如发生以下情况，任何一方有权解除协议：

（1）一方严重违约；

（2）法律法规规定的其他情形。

4.协议解除后的处理：协议解除后，双方应按照约定处理垫付医疗费用的剩余款项。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

十、协议附件

本协议附件包括但不限于以下内容：

1.甲方营业执照副本或个人身份证明复印件；

2.乙方身份证或其他有效身份证明复印件；

3.垫付医疗费用明细清单；

4.其他双方认为需要附在协议中的文件。

十一、协议的修改与补充

1.本协议的修改与补充，必须经甲乙双方协商一致，并以书面形式作出。

2.任何修改或补充的协议内容，均构成本协议的一部分，具有同等法律效力。

十二、通知

1.本协议项下的通知，应采用书面形式，并按照以下地址送达：

甲方地址：____________________

乙方地址：____________________

2.任何一方变更地址，应提前通知对方，否则变更后的地址不产生法律效力。

十三、其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议签订后，任何一方不得擅自变更、转让或抵押本协议。

3.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

4.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

十四、签字与盖章

1.甲方代表（签字）：____________________

甲方盖章：_________