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医疗费退款协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确甲方（以下简称“甲方”）与乙方（以下简称“乙方”）之间因医疗费用退款事宜所达成的协议内容。甲方因医疗原因需向乙方申请退款，双方经协商一致，达成如下退款协议。

二、退款原因与条件

1.退款原因：

甲方因以下原因申请退款：

（1）医疗费用报销不符合规定，超出实际医疗费用；

（2）医疗费用已由第三方支付，且甲方已先行垫付；

（3）医疗费用支付后，因病情变化或其他原因，甲方无法继续治疗；

（4）其他经双方认可的退款原因。

2.退款条件：

（1）甲方需提供相关医疗证明材料，包括但不限于病历、发票、费用清单等；

（2）乙方在收到甲方提供的证明材料后，对退款申请进行审核；

（3）经审核确认符合退款条件的，乙方应在一定期限内退还甲方垫付的医疗费用。

三、退款金额与期限

1.退款金额：

退款金额以甲方实际垫付的医疗费用为准，扣除乙方的合理费用后，乙方应退还甲方。

2.退款期限：

乙方应在收到甲方提供的证明材料后，在10个工作日内完成退款手续。如遇特殊情况，乙方应提前通知甲方，并告知具体退款时间。

四、退款方式

1.退款方式：

乙方可选择以下任一方式退还甲方垫付的医疗费用：

（1）银行转账；

（2）现金支付；

（3）其他双方认可的退款方式。

2.退款手续费：

如乙方采用银行转账方式退款，甲方需承担相应的手续费。乙方在退款前应告知甲方手续费的具体数额。

五、争议解决

1.协议履行过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。

2.协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

3.本协议自签订之日起至退款手续完成之日止，对甲乙双方具有法律约束力。

甲方（盖章）：____________________

乙方（盖章）：____________________

代表人（签字）：____________________

代表人（签字）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.病历复印件

2.发票复印件

3.费用清单复印件

4.其他相关证明材料复印件

七、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议内容及履行过程中所了解的对方商业秘密、技术秘密等必威体育官网网址信息负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本必威体育官网网址条款在本协议终止后仍然有效，必威体育官网网址期限自本协议签订之日起至协议终止后三年。

八、协议变更与解除

1.本协议的变更或解除，必须经甲乙双方协商一致，并以书面形式进行。

2.如因不可抗力等原因导致本协议无法履行，双方均可解除本协议，并互不承担违约责任。

3.本协议的变更或解除，不影响已经履行部分的效力。

九、法律适用与管辖

1.本协议的订立、效力、解释、履行、变更、解除及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议所引起的或与本协议有关的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十、通知

1.除非法律另有规定，一方通知另一方应以书面形式进行，并通过以下方式送达：

（1）当面交付；

（2）邮寄（以挂号信方式）；

（3）电子邮件（以发送确认函的方式）。

2.通知自送达对方或对方指定的接收人时生效。

十一、协议生效与终止

1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议的终止，应按本协议约定的方式及条件进行。

十二、附件

本协议的附件为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________

乙方（盖章）：____________________

代表人（签字）：____________________

代表人（签字）：____________________

签订日期：____________________

【以下为协议附件内容，可根据实际情况添加】

附件一：医疗费用退款申请表

（此处应包含退款申请表的详细内容，如申请人信息、退款原因、退款金额、证明材料清单等）

附件二：退款流程图

（此处应包含退款流程的详细步骤，如申请、审核、退款等）

附件三：相关法律法规

（此处应列出与本协议相关的法律法规，以供参考）

附件四：其他

（此处可添加其他与本协议相关的文件或资料）

十三、不可抗力

1.不可抗力事件包括但不限于自然灾害、政府行为、战争、罢工、火灾、爆炸等无法预见、无法避免并且无法克服的客观情况。

2.如发生不可抗力事件，导致本协议无法履行或履行困难，受影响的当事人应及时通知对方，并采取一切可能的措施减轻损失。

3.在不可抗力事件持续期间，双方应暂停履行本协议的相关