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医疗赔付协议书范本
一、协议概述
本医疗赔付协议书（以下简称“协议”）由甲方（以下简称“医疗机构”）与乙方（以下简称“患者”）双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方处接受医疗服务过程中发生的医疗费用，以及由此产生的赔付事宜达成一致，特订立本协议。
二、协议内容
1.医疗服务范围
乙方在甲方处接受医疗服务，包括但不限于门诊、住院、手术、检查、治疗等。具体服务项目以甲方提供的医疗诊断证明及治疗方案为准。
2.医疗费用结算
（1）乙方在接受医疗服务过程中发生的医疗费用，包括但不限于药品费、检查费、治疗费、手术费等，均应按照甲方收费标准执行。
（2）乙方应在医疗服务完成后，按照甲方规定的缴费方式及时缴纳医疗费用。
（3）如乙方无法一次性支付全部医疗费用，经甲方同意，可分期缴纳，具体分期方式由双方协商确定。
3.赔付条件
（1）乙方在甲方处接受医疗服务过程中，因医疗事故、医疗差错等原因导致人身伤害或死亡的，甲方应按照国家相关法律法规及本协议约定承担相应的赔偿责任。
（2）乙方在甲方处接受医疗服务过程中，因自身原因导致的人身伤害或死亡，甲方不承担赔偿责任。
4.赔付范围
（1）甲方承担的赔偿责任包括但不限于医疗费用、误工费、营养费、交通费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。
（2）具体赔偿金额根据实际情况及国家相关法律法规确定。
5.赔付程序
（1）乙方在发现医疗事故或医疗差错后，应立即向甲方报告，并提供相关证明材料。
（2）甲方接到报告后，应及时进行调查核实，并在一定期限内给予答复。
（3）如经调查确认属于甲方责任的，甲方应按照本协议约定承担赔偿责任，并与乙方协商确定赔偿金额。
6.争议解决
（1）本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决。
（2）如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
三、协议期限及终止
1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
2.在协议有效期内，如任何一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议。
3.协议期满后，如双方无异议，本协议自动续期。
4.本协议终止后，双方应妥善处理未尽事宜。
四、其他约定
1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
3.本协议自签字盖章之日起生效，自终止之日起失效。
甲方（医疗机构）签字：________________
乙方（患者）签字：________________
签订日期：________________
五、必威体育官网网址条款
1.双方对本协议内容及其履行情况负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2.必威体育官网网址信息不包括以下内容：
（1）双方已公开的信息；
（2）在签订本协议前已为双方所知悉的信息；
（3）在签订本协议后，非因本协议泄露给另一方的信息。
六、通知条款
1.任何一方需要向对方发送通知或文件时，应以书面形式进行，并采用以下方式：
（1）通过挂号邮寄；
（2）通过传真或电子邮件；
（3）通过当面交付。
2.通知应送达至对方在本协议中指定的地址，或对方书面通知的新的地址。
七、不可抗力条款
1.在不可抗力事件发生后，双方应立即通知对方，并提供不可抗力事件的证明。
2.在不可抗力事件持续期间，双方应暂停履行本协议项下的义务，并努力减轻不可抗力事件的影响。
3.不可抗力事件持续超过30天，任何一方均有权解除本协议。
八、协议变更和解除
1.本协议的任何变更或解除，必须以书面形式作出，并经双方签字盖章后生效。
2.任何一方未经对方同意，不得擅自变更或解除本协议。
九、法律适用和管辖
1.本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。
2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。
十、协议附件
本协议附件为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。
附件一：医疗费用清单
附件二：医疗事故鉴定报告
附件三：其他相关证明材料
十一、协议生效
本协议经甲乙双方签字盖章后生效。自协议生效之日起，双方应严格履行本协议规定的各项义务。
甲方（医疗机构）签字：________________
乙方（患者）签字：________________
签订日期：________________
十二、解除协议的条件
1.如一方违反本协议的约定，给另一方造成重大损失的，另一方有权解除本协议。
2.如一方丧失履行本协议的能力，或者出现破产、解散等情况，另一方有权解除本协议。
3.如发生不可抗力事件，导致本协议无法继续履行，双方均有权解除本协议。
4.协议期满或者双方约定的解除条件成就时，本协议自动解除。
十三、争议解决机制
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