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医药费代垫协议书范本

一、协议概述

本协议以下简称“协议”，旨在明确医药费代垫双方的权利、义务及责任，确保医药费代垫工作的顺利进行。协议双方应本着公平、公正、诚信的原则，共同遵守国家相关法律法规，保障患者的合法权益。

二、协议主体

1.代垫方：指具备医药费代垫能力的个人或机构，以下简称“代垫方”。

2.受垫方：指需要代垫医药费用的个人或单位，以下简称“受垫方”。

三、协议内容

1.代垫范围

代垫方同意在受垫方符合以下条件的情况下，为其代垫医药费用：

（1）受垫方在合法医疗机构就诊，所发生的医疗费用真实、合法。

（2）受垫方已向医疗机构支付部分或全部医疗费用，但未得到保险公司理赔或未得到全额报销。

（3）代垫费用不超过受垫方实际发生的医疗费用。

2.代垫额度

代垫方根据受垫方实际情况，确定代垫额度。代垫额度不得高于受垫方实际发生的医疗费用，且不得超过代垫方自身财务能力。

3.代垫程序

（1）受垫方需提供以下材料：身份证、医疗机构出具的收费票据、诊断证明、住院证明等。

（2）代垫方在收到受垫方提供的材料后，对受垫方进行审核，确保其符合代垫条件。

（3）审核通过后，代垫方将代垫费用支付给受垫方指定的医疗机构或直接支付给受垫方。

4.退款及追偿

（1）如受垫方获得保险公司理赔或获得全额报销，应在收到理赔款或报销款后的五个工作日内退还代垫方已代垫的费用。

（2）如受垫方未按时归还代垫费用，代垫方有权向受垫方追偿，并追究其法律责任。

5.必威体育官网网址义务

代垫方和受垫方应对协议内容必威体育官网网址，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

6.争议解决

如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

7.协议期限

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。期满前一个月，双方可协商续签或终止协议。

四、协议解除

1.如一方违反本协议约定，另一方有权解除协议。

2.如国家法律法规或政策发生变化，影响协议履行，双方可协商解除协议。

五、其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（代垫方）：____________________

乙方（受垫方）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.身份证明材料

2.医疗机构出具的收费票据

3.诊断证明

4.住院证明

5.其他相关材料

六、协议履行与监督

1.履行义务

代垫方应按照协议约定，及时、准确地为受垫方代垫医药费用。受垫方应积极配合代垫方的审核工作，确保提供的信息真实、完整。

2.监督机制

（1）受垫方有权对代垫方的代垫行为进行监督，发现代垫方存在违规行为时，应及时向代垫方提出，并要求其改正。

（2）代垫方应设立专门的监督机构或人员，对代垫工作进行监督，确保代垫工作的合规性。

七、违约责任

1.代垫方违约责任

（1）如代垫方未按约定代垫医药费用，应向受垫方支付违约金，违约金为应代垫费用的百分之五。

（2）如代垫方泄露受垫方隐私，应承担相应的法律责任。

2.受垫方违约责任

（1）如受垫方提供虚假信息，导致代垫方遭受损失，应承担相应的法律责任。

（2）如受垫方未按时归还代垫费用，应支付违约金，违约金为应归还费用的每日千分之五。

八、协议终止

1.协议终止条件

（1）协议期限届满，且双方未续签协议。

（2）协议约定的终止条件成就。

（3）因不可抗力导致协议无法履行。

2.协议终止后的处理

（1）双方应妥善处理协议终止后的遗留问题。

（2）代垫方应将已代垫的医药费用与受垫方已归还的款项结算清楚。

（3）协议终止后，双方不再承担协议约定的权利和义务。

九、法律适用与争议解决

1.法律适用

本协议适用中华人民共和国法律。

2.争议解决

（1）双方应本着友好协商的原则解决争议。

（2）协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

十、协议附件

1.协议签订双方的营业执照或身份证复印件。

2.协议签订双方的法定代表人或授权代表签字或盖章。

3.协议签订双方的联系方式。

十一、协议修订

1.本协议如有修订，双方应协商一致，签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.修订后的协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（代垫方）：____________________

乙方（受垫方）：____________________

签订日期：____________________

十二、通知与送达

1.通知方式

本协议项下的通知、文件或其他信息，双方可以通过以下方式送达：

（1）书面送达：以挂号信、特快专递或快递等方式直接送达对方地址。