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医院私下和解协议书范本

一、协议书概述

本协议书旨在规范医院与患者或其家属之间的私下和解，明确双方的权利、义务及责任，以维护双方的合法权益。本协议书适用于因医疗行为引发的纠纷，双方自愿达成和解，并签署本协议。

二、协议主体及内容

1.甲方（医院）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：____________________

2.乙方（患者或其家属）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

地址：____________________

3.协议内容：

（1）纠纷起因及事实：甲乙双方因__________________（纠纷起因）发生纠纷。

（2）和解意愿：甲乙双方本着公平、公正、自愿的原则，经友好协商，达成和解。

（3）和解协议：

①甲方同意赔偿乙方人民币__________________元，用于赔偿乙方因纠纷所受损失。

②甲方在本协议签订之日起__________________个工作日内，将赔偿款支付至乙方指定账户：____________________。

③甲乙双方在本协议签订之日起，相互放弃对对方的任何诉讼权利。

④甲乙双方在本协议签订后，不得以任何形式对对方进行侮辱、诽谤、诬告等侵权行为。

⑤本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为__________________年。

三、协议履行及争议解决

1.协议履行：

（1）甲方应按照本协议约定，按时足额支付赔偿款。

（2）乙方应按照本协议约定，不得以任何形式追究甲方的法律责任。

2.争议解决：

（1）如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

（2）如协商不成，双方可依法向人民法院提起诉讼。

四、协议附件

1.乙方损失证明材料：____________________

2.甲方支付赔偿款凭证：____________________

五、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

六、协议解除与终止

1.协议解除：

（1）在协议有效期内，如甲方有违反本协议约定的行为，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担相应的法律责任。

（2）在协议有效期内，如乙方有违反本协议约定的行为，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的法律责任。

2.协议终止：

（1）协议履行完毕，双方无其他争议，本协议自动终止。

（2）协议履行过程中，任何一方提出终止协议，需提前书面通知对方，并经双方协商一致后，本协议方可终止。

七、法律适用与管辖

1.本协议的订立、效力、解释、履行、终止或争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应提交__________________（法院名称）管辖。

八、通知

1.除非本协议另有规定，任何一方以书面形式向对方发出的通知，应送交至对方的下列地址：

甲方地址：____________________

乙方地址：____________________

2.通知应以挂号信或快递方式寄送，自寄出之日起第三个工作日视为送达。

九、不可抗力

1.任何一方因不可抗力事件导致不能履行本协议的，应立即书面通知对方，并采取一切可能的措施减轻损失。

2.不可抗力事件包括但不限于：自然灾害、战争、政府行为、社会动荡等。

十、协议的修改与补充

本协议的修改与补充，必须以书面形式进行，并由双方共同签署，方能生效。

甲方（盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____________________

十一、协议的生效

1.本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

2.本协议的生效不因任何一方或第三方的原因而受影响，除非法律另有规定。

十二、协议的副本

1.甲乙双方应各保留一份本协议的正本，并可根据需要制作副本。

2.本协议的正本和副本具有同等法律效力。

十三、附件

本协议的附件是协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。附件包括但不限于以下内容：

-乙方损失证明材料

-甲方支付赔偿款凭证

-其他与本协议相关的重要文件

十四、争议解决机制

1.在本协议执行过程中，如发生任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.若协商无果，任何一方均有权将争议提交至_____