贵州省医疗保障定点零售药店申请表（示范文本）.docx

贵州省医疗保障定点零售药店申请表

零售药店名称

XXX药店

成立日期

XXX年XXX月XXX日

统一社会信用代码

18位统一社会信用代码

法定代表人

姓名

XXX

联系方式

11位手机号码

身份证号

18位身份证号码

企业负责人

姓名

XXX

联系方式

11位手机号码

身份证号

18位身份证号码

实际控制人

姓名

XXX

联系方式

11位手机号码

身份证号

18位身份证号码

药品经营许可证证号

参考药品经营许可证

发证机关

XXX药品监督管理局

发证日期

XXX年XXX月XXX日

有效期

截止日期

XXX年XXX月XXX日

经营方式

连锁/单体

经济类型

参考营业照

经营范围

参考药品经营许可证

注册地址

XXX省XXX市XXX县XXX镇XXX路XXX号

仓库地址

XXX省XXX市XXX县XXX镇XXX路XXX号

营业地址行政区划

XXX市XXX区

经营药品品种数量

XXX

药店负责人姓名

XXX

医保目录内药品数量

XXX

药店负责人手机号

11位手机号码

是否配有专（兼）职医保管理人员

是/否

是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度

是/否

是否建立药品进销存信息系统

是/否

是否设立医保/非医保专区，并有明确标示

是/否

是否经营中药饮片

是/否

是否具有符合医保协议管理要求的信息系统

是/否

执业药师

XXX人

执业中药师

XXX人

从业药师

XXX人

从业中药师

XXX人

其他药师

人

药师总人数

人

已设主要管理制度、工作台账名称

XXX制度、XXX标准、XXX规范、XXX职责等

单位承诺

本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。

法定代表人签字： 单位公章：

XXX年XXX月 XXX日

注：本表无需手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，在网报系统自动生成，申请单位法定代表人签字、盖单位公章即可。