神外颅脑损伤患者的评估及护理.ppt

二、呼吸道不畅1、意识障碍有些患者在手术前因意识不清，无法自行将痰液咳出，而造成呼吸道阻塞现象2、呼吸中枢受损颅脑手术后患者，可能也会因颅内压升高和脑水肿造成脑疝，而压迫呼吸中枢，引起呼吸不规则等情况3、痰液堵塞由于手术、气管内分泌物多，若患者无法咳出，也会造成呼吸道堵塞三、营养摄入不足患者意识程度的改变而降低了自我照顾能力，无法进食或表示饥饿感，颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染、高热等原因，而使机体消耗量增加，加速了体内的代谢，易造成营养不良的现象。第61页，共111页，星期日，2025年，2月5日四、肢体功能障碍一侧额颞叶挫裂伤可造成对侧偏瘫，瘫痪可为松弛性或强直性，太高瘫痪的肢体随即放松，肢体自然下落。下肢瘫痪时足呈外翻状态，广泛性脑挫裂伤时，出现四肢瘫痪。五、躁动躁动不安是颅脑损伤患者伤后早期常见的临床表现。常见于额叶脑挫裂伤，脑内出血和脑肿胀所致的颅内高压状态；患者在手术后，如果有脑出血或脑受刺激的现象，即会出现躁动不安现象；呼吸道阻塞所致的缺氧；手术部位疼痛和尿潴留引起膀胱过度充盈；大便干结引起的强烈排便反射；呕吐物和带小便浸渍衣服；瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等情况也可引起患者躁动的反应。六、肺部感染颅脑损伤者常有不同程度的意识障碍，咳嗽和吞咽功能减退，呼吸道分泌物不能主动排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、脑脊液及呕吐物易吸入肺内，在中度与深度昏迷患者中发生率较高。第62页，共111页，星期日，2025年，2月5日七、水代谢紊乱1、下丘脑视上核和视盘核受损，或垂体柄内视上-垂体束受累导致抗利尿激素分泌不足而引起尿崩，每日尿量达4000~10000ml以上，尿比重低于1.005。2、脑手术若危机到脑下垂体的功能，则可能发生尿崩，尿液每小时可高达500ml以上。当液体量经由尿液流失之后，患者可能会发生高渗压状态。八、便秘及大小便失禁颅脑损伤患者会因肠蠕动减少、排便反射抑制或卧床等原因导致便秘大小便失禁可能合并有脊髓损伤或意识不清丧失控制力所导致。第63页，共111页，星期日，2025年，2月5日九、语言沟通障碍颅脑损伤伤情重，患者意识障碍或出现运动性、感觉性失语或混合性失语。十、压疮颅脑损伤造成患者意识不清，躯体引动障碍或肢体瘫痪不能自行活动。十一、高热下丘脑损伤导致中枢性高人，高达41℃甚至42℃，但皮肤干燥少汗，皮肤温度分布不均，四肢低于躯干。第64页，共111页，星期日，2025年，2月5日第八、护理评估1、健康史：详细了解受伤过程。2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。3、心理、社会支持情况第65页，共111页，星期日，2025年，2月5日第九、护理目标1、护士密切观察患者病情变化，及时发现变化2、预防或减轻颅内压增高。3、预防并发症的发生。4、患者未发生意外受伤。5、患者情绪稳定，舒适感增加。第66页，共111页，星期日，2025年，2月5日第十、护理措施一、保持呼吸道通畅1、吸氧。2、危急病况时立即清除口腔、咽喉的阻塞，昏迷患者有舌后坠者应放口咽通气道。必要时进行气管内插管，气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。3、昏迷患者应取侧卧位或半卧位，将头部偏向一侧，失血性休克患者保持平卧位4、监测动脉血氧浓度、血氧饱和度。5、每1~2h翻身、叩背一次6、吸痰前后让患者吸入高流量氧气，吸痰时间不超过15s，若有鼻漏应避免由鼻腔抽吸。7、对于气管切开的患者按气管切开后护理常规执行，遇痰液粘稠或不易吸出时，给予雾化吸入，或每次吸痰前用3~5ml的生理盐水冲洗，再行吸痰。第67页，共111页，星期日，2025年，2月5日护理措施

二、止血及预防休克1、检视患者有无其他部位出血，如腹内出血、血胸、头皮伤口大量出血，耳鼻是否有液体流出等2、头皮裂伤出血有时相当厉害，甚至可能会引起休克，可用干净敷料直接加压止血，开放性颅脑损伤应立即剃光伤口周围的头发，洗净伤口周围皮肤，外露的脑组织用纱布卷保护好再予包扎。3、观察患者情况，评估是否有血压低、脉搏增快、脸色苍白、肢端湿冷等休克的典型症状，如发现，应考虑是否有其他合并伤（多发性骨折、内脏破裂等），需立即抗休克治疗，并协助医生查找休克原因，必要时做好手术准备工