入托入学儿童预防接种证查验登记表.docVIP

入托入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）

登记单位：班级：中班登记人：登记日期：2021年11月9日

编号

儿童

姓名

性别

出生

日期

家长

联系电话

是否有接种证

是否全程接种

卡介苗

乙肝疫苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破

疫苗

含麻疹成分疫苗

A群流脑疫苗

A+C流脑疫苗

乙脑

疫苗

甲肝疫苗

是否完成补种

1

2

3

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

1

2

1

2

1

2

1

是

是

是

2

是

是

是

3

是

是

是

4

是

是

是

5

是

是

是

6

是

是

是

7

是

是

是

8

是

是

是

9

是

是

是

10

是

是

是

11

是

是

是

12

是

是

是

漏种小计

补种小计

说明：1、此表由学校及托幼机构根据“儿童预防接种情况审核报告”填写，查验后及时上报所在地预防接种单位；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；

3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；

4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。