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医院签字协议书范本

一、协议书概述

本协议书旨在明确医院与患者或其法定代理人之间在医疗行为中的权利、义务和责任，确保医疗活动的合法、合规进行。本协议书适用于医院对患者进行诊断、治疗、手术等医疗行为时，双方当事人签订的具有法律效力的文件。

二、协议内容

1.病人基本信息

（1）患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；

（2）患者法定代理人信息（如有）；

（3）患者入院日期、出院日期等。

2.诊断结果及治疗方案

（1）患者所患疾病名称、病情严重程度；

（2）治疗方案及手术方案（如有）；

（3）治疗过程中可能出现的风险及并发症。

3.医疗费用及支付方式

（1）医疗费用总额；

（2）费用构成（药品、检查、治疗、手术等）；

（3）支付方式（现金、医保、自费等）；

（4）分期支付或预付金等具体安排。

4.医疗责任

（1）医院应按照国家相关法律法规和医疗技术规范，对患者进行诊断、治疗，确保医疗安全；

（2）医院应提供必要的医疗设备和药品，确保医疗质量；

（3）医院应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息；

（4）患者应遵守医院规章制度，配合医生进行治疗。

5.争议解决

（1）双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；

（2）协商不成，可向所在地人民法院提起诉讼。

6.其他约定

（1）本协议一式两份，双方各执一份；

（2）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效；

（3）本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

三、协议签署

1.患者或其法定代理人应充分阅读本协议内容，了解自身权利和义务；

2.患者或其法定代理人认为协议内容不符合自身利益，有权拒绝签署；

3.医院应保证协议内容的真实性、合法性，不得隐瞒或误导患者；

4.双方签字（或盖章）后，本协议生效。

四、附件

1.患者病历资料；

2.检查、检验报告；

3.治疗方案及手术方案（如有）；

4.医疗费用明细。

本协议书为范本，具体内容可根据实际情况进行调整。患者在签署协议前，请务必仔细阅读并充分了解协议内容。

五、协议解除与终止

1.解除条件

（1）患者病情明显好转，经医生建议无需继续治疗，双方协商一致解除协议；

（2）患者病情恶化，经医生建议无法继续治疗，双方协商一致解除协议；

（3）患者或其法定代理人自愿要求解除协议；

（4）医院因设备、药品等原因无法继续治疗，双方协商一致解除协议；

（5）法律法规或政策变动，导致协议无法继续履行，双方协商一致解除协议。

2.终止条件

（1）患者病情得到有效控制，达到出院标准；

（2）患者死亡；

（3）患者因其他原因无法继续治疗，经医生建议出院；

（4）法律法规或政策变动，导致协议无法继续履行，双方协商一致终止协议。

六、协议的修改与补充

1.在协议履行过程中，如遇特殊情况需要修改或补充协议内容，双方应协商一致，并签署补充协议或修改协议。

2.修改或补充协议的内容应与本协议其他条款相一致，并具备同等法律效力。

七、协议的保管与送达

1.双方应妥善保管本协议，确保协议内容不被篡改。

2.协议签订后，医院应在规定时间内将协议副本送达患者或其法定代理人。

八、协议的生效与解除

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.协议解除或终止后，双方应妥善处理相关事宜，包括但不限于病历资料、医疗费用结算等。

九、协议的终止与解除后的责任承担

1.协议解除或终止后，双方应按照协议约定，承担相应的法律责任。

2.医院应按照国家相关法律法规和医疗技术规范，对已治疗的患者提供必要的后续医疗服务。

3.患者或其法定代理人应按照协议约定，承担相应的费用。

十、协议的附件

1.患者病历资料；

2.检查、检验报告；

3.治疗方案及手术方案（如有）；

4.医疗费用明细；

5.任何双方约定的其他文件。

十一、协议的争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均有权向协议签订地人民法院提起诉讼。

十二、协议的生效日期

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

十三、其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议的解释权归医院所有。

附：签字盖章栏

（以下无正文）

患者（或法定代理人）签字（盖章）：________

日期：____年____月____日

医院（盖章）：_________________

日期：____年____月____日

十四、协议的执行与监督

1.双方应严格按照本协议的约定履行各自的义务。

2.患者或其法定代理人有权对医院的医疗服务进行监督，并提出意见和建议。

3.医院应建立健全的医疗服务质量监督机制，确保医疗服务的质量和安全。

十五、协议的终止条件

1.患