申请书示范文本 (1).docx

附表Ｉ

公路水运工程试验检测机构等级评定/换证复核

申请书

申请机构名称：*******************有限责任公司(章）

评定/换证等级：公路工程综合*级

申请日期：202*年**月**日

交通运输部工程质量监督机构制

填表须知

本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

本表可复印，填写的内受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同下页编第页，共页。

“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人的此项不填。

本《申请书》所选“¨”内打“√”。

检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。

本《申请书》适用等级评定、换证复核的申请。

第

第PAGE1页共NUMPAGES12页

一、试验检测机构综合情况

机构名称

******有限责任公司

机构性质

¨机关法人¨事业单位法人t企业法人¨社团法人¨其他组织

注册地址/检测场所地址

贵阳市*****号/贵阳市白云区****号

邮编

550014

联系电话

0851-********

传真

0851-*****

E-mail

*******

所属法人机构名称及法定代表人

所属法人机构性质

¨机关法人¨事业单位法人t企业法人¨社团法人¨其他组织

联系地址

贵阳市******号

邮编

5500014

联系电话

0851-******

传真

0851-*****

E-mail

********

法定代表人

黄**

电话

0851-****

手机

*********

营业执照

915******

开户银行及帐号

***银行贵阳***支行

5200*********

人员情况

持试验检测人员证书总人数

2*人

持试验检测师证书人数

1*人

相关专高级职称人数

1*人

试验检测用房总面积（㎡）

8**㎡

行政、技术和质量负责人

姓名

性别

出生日期

职务

职称

专业

从事试验检测年限

检测人员证书编号

张**

男

197*年**月

行政负责人

高级工程师

工程地质

**年

（公路）检师*******S

王**

男

197*年**月

技术负责人

高级工程师

土木工程

**年

(公路)检师******Q

田**

男

197*年**月

质量负责人

高级工程师

工程地质

1*年

（公路）检师*****S

申请类型

t等级评定¨换证复核

已有等级类型

无

申请评定/换证的等级

公路工程综合*级

资质认定/认可情况（资质认定/认可部门/时间/证号

资质认定部门：贵阳****行政审批局/认定时间：202*年*月**日/证号：202*********

二、申请试验检测业务范围表

第1页共**页

序号

试验检测项目序号及名称

试验检测参数名称

采用的试验检测方法和标准（名称/编号）

所用主要仪器设备名称及编号

备注

1.1

1.土

含水率

《公路土工试验规程》/JTG3430-2020

(烘干法/T0103-2019；

酒精燃烧法/T0104-1993)

电热鼓风恒温干燥箱G电子天平G1，电子天平G2

未申请的可选参数：吸铵值

三、组织机构框图

贵阳****行政审批局贵州省交通建设工程质量监督局贵州省*****有限公司

贵阳****行政审批局

贵州省交通建设

工程质量监督局

贵州省*****有限公司

**********

**********责任公司

法定代表人/黄**

总经理

总经理/***

技术负责人/***质量负责人/

技术负责人/***

质量负责人/***

质量管理科试验检测科综合管理科财务科

质量管理科

试验检测科

综合管理科

财务科

试验检测机构主要负责人简历

第1页共2页

姓名

***

性别

男

出生日期

197*年**月

学历

本科

职称

高级工程师

从事试验检测

工作年限

**年

毕业院校、专业、时间

199*年7月毕业于***

工程地质专业

职务

行政负责人

业

务

专

长

公路工程***检测。

本

人

主

要

工

作

经

历

和

试

验

检

测

业

绩

199*年**月至199*年**月：*****助理工程师。

199*年**月至199*年**月：*****