疑难病例心肌梗死.pptVIP

斑块是心血管事件的核心病理基础。斑块有稳定和不稳定之分。不稳定斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，容易发生破裂，是隐藏在血管内的“不定时炸弹”。斑块破裂时，脂质进入血管腔，引发凝血反应形成血栓，血栓使管腔狭窄，导致不稳定心绞痛、急性心肌梗死，严重者可导致猝死。稳定斑块纤维帽较厚，不易破裂，但斑块体积会不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。急性心肌梗死

(AMI)定义由于长时间缺血导致的心肌细胞的死亡。细胞死亡：凝固性坏死、收缩带坏死ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠脉综合症不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死急性冠脉综合症（ACS)ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓01非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致02ST段抬高型心肌梗死STEMI≠主动脉夹层心包炎急性肺动脉栓塞气胸消化道疾病斑块破裂引起急性严重事件NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定心绞痛/TIA心肌梗死/脑卒中猝死稳定性心绞痛TIA不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄主动脉夹层：撕裂样疼痛伴呼吸困难、晕厥急性肺栓塞：突发呼吸困难，伴胸痛、咯血、低氧血急性心包炎：胸膜刺激性疼痛、向肩部放射、前倾坐位时减轻气胸：急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音低消化性溃疡：剑突下或上腹部疼痛，伴后背部放射伴晕厥、呕血、黑便急性胆囊炎：伴右上腹触痛胸痛的区别冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成01STEMI：冠脉完全阻塞02NSTE-ACS：冠脉严重狭窄，存在富含血小板的血栓性不完全阻塞（一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。03病理CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDaviesACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevationCCS心绞痛分级Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，紧张、速度快持续用力的体力活动引起发作。Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走情绪激动可发生心绞痛；或仅在睡醒后数小时内发作。正常情况下以速度平地步行200m上或登2层楼或以上楼梯受限。Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在平地步行100-200m或上一层楼即可引起心绞痛发作。Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。静息时心绞痛发作20min以上01初发性心绞痛(1个月内新发）自发性心绞痛劳力性心绞痛02恶化性心绞痛03心肌梗死后1个月发作心绞痛04心绞痛(NSTE-ACS)NSTE-ACS早期危险分层项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移植术或使用ASA胸痛特点长时间（＞20min）静息时胸痛长时间（＞20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发CCSⅡ-Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄＞75岁年龄＞70岁NSTE-ACS早期危险分层项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（＞0.