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DB21/T4110—2025
附录C
（资料性）
安全风险动态化管控工作表格
特种设备使用单位安全风险动态化工作表格包括使用单位基本信息汇总表（见表C.1）、特种设备
基本信息汇总表（见表C.2、表C.3、表C.4）、特种设备安全管理人员和作业人员信息汇总表（见表C.5）。
8
表C.1使用单位基本信息汇总表
使用单位名称
使用单位地址
所属行业
使用单位类型社会统一信用代码
法定代表人安全管理负责人
联系电话联系电话
经营范围：
特种设备数量台帐
锅炉压力容器压力管道电梯
场（厂）内专用机动车
起重机械客运索道大型游乐设施
辆
备注：
填表人：填表日期：审核人：审核日期：
表C.2特种设备基本信息汇总表（适用于按台套进行记录，工业管道和气瓶除外）
使用登记证最近一次下次检验风险排查
序号设备名称设备种类设备类别设备品种产品编号单位内编号制造单位安装单位设备位置管控措施责任人员
编号检验日期日期情况
填表人：填表日期：审核人：审核日期：
表C.3特种设备基本信息汇总表——工业管道
/
管道规格设计工作条件
最近一
序号管道管道管道设计安装安装投用公称公称管道压力温度次检验下次检风险排管控责任
名称编号级别单位单位年月年月直径壁厚长度(MPa)（℃）介质日期验日期查情况措施人员
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