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胆胰十二指肠结合部穿孔的处理

TreatmentofPerforationofBiliopancreaticoduodenalUnionArea胆胰十二指肠结合部穿孔PerforationofBiliopancreaticoduodenalunionarea（PBPD）PBPD是指Vater壶腹部胆管、胰管及十二指肠因手术器械操作不当而造成的穿透性损伤，使胆汁、胰液及十二指肠液漏入腹膜后间隙。12共治疗（包括院外会诊）胆胰十二指肠结合部穿孔病人13例穿孔原因例数死亡术中胆道探子损伤63EST损伤731984.09－2005.06常见原因：胆管探查术，胆道探子穿通:向十二指肠肠腔内穿孔胆管十二指肠瘘向十二指肠壁外穿孔腹膜后脓肿内镜括约肌切开术（EST）：切口过长前切(Precut)胆管前壁十二指肠腔内穿孔发生率1胆总管探查术致穿孔胆管前壁十二指肠内瘘约2%胆管后壁十二指肠外瘘约0.1%2EST切开过长约1%3胆管十二指肠内瘘:仅少量出血无任何临床表现，常在术后ERCP时发现瘘口。临床表现：临床表现：腹膜后胆胰十二指肠瘘胆道探子损伤EST损伤3-40天天术后当天腹痛内0天无数小时后皮下积气特右大腿，右胸双颈皮下殊3天腹痛进入缓解期4天4天右腰痛、呃逆、低烧5天右腰痛扩散到右背、右肩胛6天自觉右腰背发炎，血象轻度升高7天右腰背红肿，发烧38℃±10天腰痛加剧，右髂窝包块，高烧15天高烧，右阴囊积液，右下肢活动障碍20天十二指肠梗阻25天腰痛，呕吐，发烧三联症持续发展30－60天2019反复开腹引流012020胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏022021腹膜后组织坏死出血032022感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡04手术使用探子探查胆管下端，应考虑到有此可能。手术后不明原因的右腰痛，应引起注意EST后2天内经常检查皮下气肿发现可疑应作B超，CT检查。早期：诊断01穿孔后5天内，症状不明显，手术后的病人症状可被术后切口痛掩盖，而EST后的病人第2－3天可以出现腹痛缓解期，压痛可以减轻。02早期体温不一定很高03早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高04早期B超检查一般无阳性发现警惕各种现象的干扰6、早期漏诊病例举例例1、手术损伤：女50岁，手术：2000年5月24日，胆总管探查，探子捅穿后壁术后：

d1-4T38℃±“恢复”顺利，3日排气，拔除胃管

d5T37.8℃诉右腰痛，医生说是睡太久，进半流食无不良反应

d8T37.8℃WBC13.4，N0.83，右腰痛加重，医生说没问题

d10T38.1℃右腰背部皮肤发炎，浮肿发红

d14T37.8℃胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，B超见右肝下积液，认为是：术后胰腺炎。

D18T38.5℃B超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，以为万事大吉

d25T37.5℃开始出现下午呕吐

d30T37.8℃呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭,贫血、黄疸,下肢浮肿

d42T39.2℃由当地转来我院，已接近死亡早期漏诊举例：例2：EST损伤:d0因胆总管结石作ESTd1腹痛，查血AMS1100U，认为是EST造成轻微AP.d2腹痛减轻，继续按AP处理d3出现右背，右腰痛，继续观察。d4T37℃，WBC5.7，N0.91,CT:胰周、胰后、肾后大量气体影，