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医院调解协议书范本

一、协议书概述

本调解协议书系由甲方（患者或患者家属）与乙方（医院或医院相关部门）在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，经双方协商一致达成。本协议旨在明确双方在医疗纠纷调解过程中的权利、义务和责任，以维护双方的合法权益，促进医疗行业的和谐发展。

二、协议主体

1.甲方：患者或患者家属

（1）姓名：____________________

（2）性别：____________________

（3）年龄：____________________

（4）联系方式：____________________

（5）住址：____________________

2.乙方：医院或医院相关部门

（1）名称：____________________

（2）法定代表人：____________________

（3）联系方式：____________________

（4）地址：____________________

三、协议内容

1.事实与理由

（1）甲方因（具体疾病）于____年____月____日入住乙方医院进行治疗。

（2）在治疗过程中，甲方认为乙方存在以下问题：

①____________________

②____________________

③____________________

（3）甲方要求乙方对上述问题进行整改，并赔偿损失。

2.调解结果

（1）经双方协商，达成以下协议：

①乙方对甲方提出的以上问题进行整改，包括但不限于：

a.____________________

b.____________________

c.____________________

②乙方赔偿甲方损失人民币____元。

（2）赔偿款项支付方式：

①自本协议签订之日起____个工作日内，乙方将赔偿款项一次性支付给甲方。

②赔偿款项支付方式为：现金支付或银行转账。

3.协议期限

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。协议期满后，如双方无异议，本协议自动延续。

4.争议解决

（1）如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。

（2）如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

5.其他

（1）本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

（2）本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

四、附件

1.甲方病历资料

2.乙方诊疗记录

3.其他相关证据材料

五、签字与盖章

1.甲方（或患者家属）签字：____________________

2.乙方（或医院相关部门）签字：____________________

3.甲方（或患者家属）盖章：____________________

4.乙方（或医院相关部门）盖章：____________________

签订日期：____年____月____日

六、协议履行与监督

1.乙方应严格按照本协议约定，在规定的时间内完成整改措施，并及时向甲方通报整改进展情况。

2.甲方应在本协议约定的赔偿款项支付后，对乙方的整改情况进行监督，如有违反协议内容的行为，甲方有权要求乙方继续履行协议或采取其他法律手段维护自身权益。

七、协议变更与解除

1.本协议在履行过程中，如因不可抗力或其他原因导致协议无法继续履行，双方应协商一致，变更或解除本协议。

2.协议变更或解除后，双方应按照变更或解除后的协议内容继续履行，或根据实际情况另行协商处理。

八、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议内容以及与协议履行相关的信息负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本必威体育官网网址义务在本协议终止后仍持续有效。

九、法律适用与管辖

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.双方因本协议履行发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

十、协议附件

1.本协议附件包括但不限于：甲方病历资料、乙方诊疗记录、其他相关证据材料等。

2.附件与本协议具有同等法律效力。

十一、协议生效与终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议履行完毕或协议约定的其他终止条件成就时，本协议终止。

十二、协议解释

本协议的标题、章节、条款的标题仅为方便阅读而设，不影响本协议的实质内容。

十三、协议份数

本协议一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。

十四、最后声明

本协议是甲乙双方真实意愿的表示，经双方充分协商一致，自愿签订，具有法律约束力。甲乙双方应严格遵守本协议的约定，共同维护医疗行业的和谐稳定。

十五、签字与盖章

1.甲方（或患者家属）签字：____________________

2.乙方（或医院相关部门）签字：____________________

3.甲方（或患者家