互联网新闻信息服务业务许可申请表（采编） (1).doc

PAGE

PAGE3

附件2

互联网新闻信息服务业务申请表

（采编发布服务）

申请单位：

填写日期：

贵州省互联网信息办公室制

填写说明

1.申请单位须根据申请业务类型如实、准确填写。

2.申请单位性质、申请业务种类等栏目在相应括号内打“√”。

3.非企业申请单位无须填写股权结构栏目。

4.申请单位为新闻宣传部门主管的单位的，由其主管单位填写意见并盖章；其他单位无须填写、盖章。

5.此表一式三份，与其他申请材料一并提交。

申请单位名称

法定代表人

申请单位总编辑

负责互联网新闻信息服务总编辑

联系人

固定电话

手机号码

申请单位

注册地址

申请单位性质

1.新闻单位（）

2.新闻单位控股的单位（）

3.新闻宣传部门主管的单位（）

4.其他单位（）

申请服务类别

1.互联网新闻信息采编发布服务（）

2.互联网新闻信息转载服务（）

3.互联网新闻信息传播平台服务（）

申请服务形式

服务名称

服务地址

互联网站

应用程序

论坛

博客

微博客

公众账号

即时通信工具

网络直播

其他

申请单位法人类型

1.事业单位法人（）

2.企业法人（）

3.社会团体法人（）

4.其他法人（）

股权结构（前十大股东）

序号

股东名称

证照/证件编号

参股比例（%）

主管单位名称

主管单位意见

（公章）

年月日

市（州）互联网信息办公室审核意见

（公章）

年月日

省互联网信息办公室审核/审批意见

（公章）

年月日

国家互联网信息办公室审核/审批意见

（公章）

年月日