贵州省医疗保障定点零售药店申请表（示范文本）.pdf

贵州省医疗保障定点零售药店申请表

零售药店名称XXX药店成立日期XXX年XXX月XXX日

统一社会信用代码18位统一社会信用代码

姓名XXX联系方式11位手机号码

法定代表人

身份证号18位身份证号码

姓名XXX联系方式11位手机号码

企业负责人

身份证号18位身份证号码

姓名XXX联系方式11位手机号码

实际控制人

身份证号18位身份证号码

药品经营许可证证号参考药品经营许可证发证机关XXX药品监督管理局

有效期

发证日期XXX年XXX月XXX日XXX年XXX月XXX日

截止日期

经营方式连锁/单体经济类型参考营业照

经营范围参考药品经营许可证

注册地址XXX省XXX市XXX县XXX镇XXX路XXX号

仓库地址XXX省XXX市XXX县XXX镇XXX路XXX号

经营药品品种

营业地址行政区划XXX市XXX区XXX

数量

药店负责人姓名XXX

医保目录内药

XXX

品数量

药店负责人手机号11位手机号码

是否配有专（兼）职医保管理人员是/否

是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度是/否

是否建立药品进销存信息系统是/否

是否设立医保/非医保专区，并有明确标示是/否

是否经营中药饮片是/否

是否具有符合医保协议管理要求的信息系统是/否

执业药师XXX人执业中药师