证明事项告知承诺书.docx

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证明事项告知承诺书参考范本

（申请事项名称）

〔年〕第号

一、基本信息

（一）申请人

1.自然人

姓名：张三联系方式：185xxxx2222

证件类型：身份证证件编号：520xxx199001010101

2.法人

单位名称：

证件类型：证号：

法定代表人（负责人）：

地址：

联系方式：

（二）承办单位

1.行政机关

名称：贵州省医疗事务中心

联系人：李四联系方式：189xxxx3333

2.其他组织

名称：

联系人：联系方式：

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

……

（二）证明用途

……

（三）设定依据

……

（四）证明内容

……

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

（七）承诺效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入贵州省公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理相关事项的，依法作出如下处理：

……

（九）承诺的公开

承诺书是否公开、公开范围及时限等。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是:

……

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名:张三经办人：李四

（摁印/盖章）行政机关（公章）:

日期:2024.4.1日期:2024.4.1

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）