申请书示范文本 (1).pdf

附表Ｉ

公路水运工程试验检测机构等级评定/换证复核

申请书

申请机构名称：*******************有限责任公司(章）

评定/换证等级：公路工程综合*级

申请日期：202*年**月**日

交通运输部工程质量监督机构制

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内

容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内受表格限制时，可按本表格格式增加附页，

但须连同下页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人的此项不填。

四、本《申请书》所选“”内打“√”。

五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质

量负责人简历。

六、本《申请书》适用等级评定、换证复核的申请。

一、试验检测机构综合情况

机构名称******有限责任公司

机构性质机关法人事业单位法人企业法人社团法人其他组织

注册地址/检测

贵阳市*****号/贵阳市白云区****号邮编550014

场所地址

0851-****

联系电话传真0851-*****E-mail*******

****

所属法人机构名

称及法定代表人

所属法人机构性

机关法人事业单位法人企业法人社团法人其他组织

质

联系地址贵阳市******号邮编5500014

0851-*****

联系电话传真0851-*****E-mail********

*

法定代表人黄**电话0851-****手机*********

***银行贵阳***支行

营业执照915******开户银行及帐号

5200*********

持试验检测人员证书

2*人持试验检测师证书人数1*人

总人数

相关专高级职称人数1*人试验检测用房总面积（㎡）8**㎡

行政、技术和质量负责人

从事试验检测人员

人员姓名性别出生日期职务职称专业检测年限证书编号

情况行政高级工程（公路）检师

张**男197*年**月**年

负责人工程师地质*******S