住院病历书写规范细则基本要求.ppt

住院病历书写规范细则基本规定;第一章基本规定;第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵照客观、真实、精确、及时、完整的原则。;第三条病历书写中波及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”次序书写，例如“-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午八点记为8点，下午八点记为20点”；;波及到度量衡单位，均采使用方法定计量单位，书写时一律采用国际符号；波及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；波及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。;第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。;第五条住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。;第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的字迹。;第七条病历书写应当由对应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院同意独立执业者）书写的有关记录如‘平常病程记录’应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。;进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据状况需要由执业助理医师书写;第八条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，假如上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写。注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。;第九条因急救急危患者，未能及时书写病历的，参与急救的医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当精确、一致。;第十条对按???有关规定需获得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等)，应由患者本人签订知情同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；;为急救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签订同意书，并及时记录。;第十一条计算机书写、打印病历规定。

（一）计算机书写、打印病历要符合《病历书写基本规范（试行）》的规定。

（二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》的规定。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。

;（三）必须用A4纸打印。（四）计算机书写的病历记录，规定在书写完毕时即刻打印并手工签名，

（五）各类计算机打印的汇报单必须有检查者的手工签名。

（六）手写病历和计算机打印病历可以并存。;第二章

6/72;第十二条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检查汇报)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、;手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含急救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。;第十三条

住院病案首页书写规范及规定

;（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。应在“□”内填写对应的阿拉伯数字。

;(二）“第×次（住院”是指同一种患者，在同一种医院住院的次数。在其中填写对应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意问询患方，精确掌握其住院次数。;（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。

（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写合适数字；根据患者状况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“—”，长度占两个中文，以便区别有内容可填而忘掉问或忘掉填写等情形。;如：联络人没有电话，在电话处划“—”。

没有“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”。

没有“损伤、中毒的外部原因”时，在损伤、中毒的外部原因处划“—”。

;没有“医院感染”时，在医院感染名称处划“—”。

没有“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。

没有“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。;（五）职业：须填写详细的工作类别，如：公务员、企业职工、教师、记者、××工