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4、手术室护理文书质量控制与评价标准
床号姓名住院号床号姓名住院号床号姓名住院号
科室：检查者：检查日期：得分：
检查项目编号质量标准分值评分标准
1项目填写完整、正确4一处未填写或填写错误扣1分
交接内容不清楚扣2分
病区护士与手术室护士术前交接内容清楚，项目填写有空项，每空一项扣1分
26
项目填写齐全，及时记录交接时间并签名未及时记录交接时间扣2分
未签名扣2分
评估内容不完善扣2分
手术患者入室前评估内容完善，要求真实，
36评估内容与病历不一致扣2分
与病历内容一致，特殊情况要描述清楚
特殊情况未描述清楚扣2分
手术患者身份基本信息、入室、出室时间、身份信息错误扣2分
4手术名称等及时正确记录，并与麻醉记录单4入出室时间、手术名称不正确扣2分
一致与麻醉记录不一致扣2分
54术中护理情况填写不完整、及时、准确扣2分
手术中护理情况栏填写完整、及时、准确
记录不及时、准确扣2分
6术中观察巡视项目记录及时、准确并签名4
手术护理未签名扣2分
记录单根据术中获得性压力性损伤风险评估量表评术前、术中、术后评估不准确扣2分
（50分）7定细则进行评估，术前、术中、术后评估准4压力性损伤护理措施填写不完整扣2分
确，预防压力性损伤措施填写完整
术前清点数字不相符，不及时有涂改空项扣2
术前清点记录准确及时，数字相符；术中添分
8加物品及时记录；关闭体腔前、后、缝皮后6术中添加物品记录不及时扣2分
清点记录准确及时、数目相符关闭体腔前、后、缝皮后清点数字不相符，不
及时有涂改空项扣2分
有交接班时，双方交接仔细，交接内容填写交接不仔细扣2分；填写不准确扣2分
94
准确无空项有空项，每空一项扣1分
10术后记录项目填写完整、准确无空项2填写不完整、不准确有空项扣2分
手术室护士与复苏室护士、病区护士、ICU
护士交接记录
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