胸痛的诊断思路.ppt

胸痛在社区的诊断思路

沙坪坝区人民医院急诊科潘锋

概述1流行病学2胸痛分层3辅助检查5临床表现4总结6

概述是急诊科或心内科常见的就诊症状,其病因涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。快速、准确鉴别诊断致死性胸痛是急诊处理的难点和重点。急性胸痛

胸痛诱因

流行病学我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25％的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。此外，中国急性冠状动脉综合征临床路径研究报道，高达20％的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。

胸痛分层胸痛非致命致命张力性气胸肺栓塞主动脉夹层急性冠脉综合征

临床表现胸痛部位发病年龄影响疼痛因素疼痛持续时间胸痛性质胸痛

胸痛（致死性）的临床表现

急性高危胸痛-1急性冠脉综合征是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%具备胸痛临床症状、心电图（具备ST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高），符合3个特征中的2个即可诊断AMI。治疗原则：吸氧、绝对卧床，双抗治疗，溶栓，紧急转上级介入治疗。

急性高危胸痛-2主动脉夹层指由于主动脉血管内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔所致。诊断要点：（1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（2）有高血压及动脉粥样硬化病史，（3）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（4）主动脉CT扫描可确诊疗原则：吸氧、绝对卧床，快速降压，减慢心率，镇痛、转上级医院介入治疗。

肺栓塞体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（PE）临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30％。主要体征为肺动脉高压、及下肢深静脉血栓肺增强螺旋CT可助诊。社区治疗原则：吸氧、镇静、镇痛等对症支持，转上级医院。

张力性气胸指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部。体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。胸部X线可确诊。社区治疗原则：排气减压

新出现偏身轻瘫两上肢血压和脉搏面色苍白大汗心率体温胸痛体格检查呼吸频率

体格检查

体格检查

辅助检查

辅助检查心电图运动试验动态心电图若心电图各对应导联发生ST波下降或上升大于1mm，则判读为阳性，考虑有心肌缺血。动态心电图运动试验心电图对诊断心绞痛和心肌梗死非常重要。首份心电图建议入院10分钟内完成。对无症状心肌缺血、变异性心绞痛、心律失常尤其有用。

心肌酶及肌钙血常规凝血D-二聚体血气分析电解质基本血液检查实验室检查

影像检查

急诊思维案例1月前，接诊一胸痛120患者，既往主动脉夹层动脉瘤病史，本次来院时胸痛伴冷汗1小时。查体：双上肢血压对称，200/110mmmhG,P100次/分，烦躁不安，全身湿冷，心肺无异常，上腹压痛。结合以往病史，在这个时候我们首先考虑的是什么病？下一步该如何处理？完善什么检查？

结论：坏死性胰腺炎胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！再次印证胸痛是急诊处理的难点和重点。

总结降低死亡率、降低误诊率、降低漏诊率、提高生存率。高危---低危早发现、早诊断、早治、疗。先救命，后治病

千里之行始于足下

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