颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏外科手术的麻醉.ppt

围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断回顾：?缺血性脑卒中、TIA、冠心病以及外周血管阻塞性疾病的完整病史、病情严重程度、动脉狭窄位置?神经功能缺损和心功能、心律情况?动脉粥样硬化和血栓形成的危险因素如高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、口服避孕药和其他物质滥用等，危险因素是否得到控制第23页，共38页，星期日，2025年，2月5日围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断查体：?脉率和节律?双上肢血压、卧立位血压?双侧颈动脉听诊?心脏查体?神经系统体征?眼底血管检查、周围血管征?心率、血压的基础值第24页，共38页，星期日，2025年，2月5日围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断无创脑血管影像学（如TCD)检查心电图检查除外非窦性心律，特别是房颤有陈旧性心肌梗死和缺血性心肌病者行超声心动图（UCG)评价心脏射血功能，除外心腔内血栓第25页，共38页，星期日，2025年，2月5日围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断狭窄程度和斑块稳定程度是预测围术期脑卒中和TIA事件的两大指标狭窄程度越重，发生脑卒中的风险越高脑血管影像学检查可显示动脉狭窄程度有症状的颅内动脉狭窄风险远远高于无症状者治疗髙血压和停止吸烟可减少卒中风险卒中后间隔多长时间可再接受麻醉尚无定论多倾向于6?26周第26页，共38页，星期日，2025年，2月5日围术期管理一、术前评估、术前准备与围术期风险判断心肌梗死30日内、不稳定型心绞痛、严重心绞痛，围术期心脏事件发生率5%以上，避免择期手术冠状动脉旁路移植术或植入金属裸支架1月内、植入药物涂层支架1年内，不宜择期手术运动耐量4METs，中高危手术可考虑无创负荷试验评价心脏耐受情况；行高危大血管手术行冠状动脉造影第27页，共38页，星期日，2025年，2月5日关于颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏外科手术的麻醉第1页，共38页，星期日，2025年，2月5日病因学和病理生理学机制动脉粥样硬化，占90%动脉粥样硬化发生在直径500um以上的大血管500um以下的颅内中小动脉，高血压是造成其硬化狭窄最主要原因第2页，共38页，星期日，2025年，2月5日病因学和病理生理学机制颅内动脉狭窄多发于动脉分叉处及大动脉起始处血流易形成涡流诱发内皮炎性反应，脂质和单核巨噬细胞在动脉壁沉积粥样硬化斑块动脉中膜平滑肌细胞增生，管壁增厚，斑块长大向管腔内突出动脉管腔狭窄第3页，共38页，星期日，2025年，2月5日颅内动脉狭窄的临床表现与诊断临床表现症状性颅内动脉狭窄通常表现为血压下降诱发的局灶性神经功能缺失供应大脑前2/3的颈内动脉（前循环）系统供应大脑后1/3以及小脑、脑干的椎-基底动脉（后循环)系统第4页，共38页，星期日，2025年，2月5日颅内动脉狭窄的临床表现与诊断临床表现共同特点：单侧或单肢无力或感觉障碍，也可累及面部高危者动脉完全闭塞，造成缺血性脑卒中，表现为永久性损伤第5页，共38页，星期日，2025年，2月5日颅内动脉狭窄的临床表现与诊断临床表现单侧视力受损和失语强烈提示为颈内动脉系统受累，该系统狭窄多见于颈内动脉虹吸段和大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA)主干第6页，共38页，星期日，2025年，2月5日颅内动脉狭窄的临床表现与诊断临床表现椎-基底动脉系统受累常有前庭-小脑症状?眩晕、共济失调、构音障碍等眼球运动异常第7页，共38页，星期日，2025年，2月5日颅内动脉狭窄实验室及影像学检查数字减影血管造影（DSA)?清晰显示狭窄的部位、性质、范围、大小、侧支循环?有创性操作，并非首选?仅适用于无创检查不能确诊或拟行介入治疗者第8页，共38页，星期日，2025年，2月5日颅内动脉狭窄实验室及影像学检查经颅多普勒（TCD)?非介入性的超声技术?通过薄颅骨部位测量颅内大动脉的血流速度和方向?无创、廉价，可床旁操作和连续监测?只能测量颅内部分大动脉近端狭窄?诊断椎动脉和MCA狭窄的准确率最高?受操作者水平第9页，共38页，星期日，2025年，2月5日颅内动脉狭窄实验室及影像学检查计算机断层扫描血管成像（CTA)?静脉注射含碘造影剂后进行连续、快速薄层扫描?不同角度显示血管，识别钙化斑块和溃疡斑块?辐射量小于DSA第10页，共38页，星期日，2025年，2月5日颅内动脉狭窄实验室及影像学检查磁共振血管成像（MRA)?利用磁共振的流