一例围手术期持续低氧血症患者的病例讨论.pptx

一例围手术期持续低氧血症患者的病例讨论

规培学员：郭余大

带教导师：彭洁

病例信息

患者，男，27岁，85kg。因“间断右上腹痛3天，加重伴发热6小时”入院。

血压80/48mmHg，心率116bpm，体温38.7℃。神清，精神差，痛苦面容，口腔及鼻腔可见少许泡沫状分泌物。呼吸音粗，两肺可闻及散在干湿啰音。上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛。

一般状况

入院查体

既往有“胆囊结石”病史1年余，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

长期吸烟10余年，每日1～2包。否认酗酒史。

既往病史

个人史

试验室检查

WBC：22*10^9/L

Hb：83g/L

HCT：25%

PLT：154*10^9/L

血常规

ALT：421U/L

AST：506U/L

DB：53mmol/L

CRP：25mg/L

血生化

PH：7.28

PaO2：58mmHg

PaCO2：42mmHg

HCO3：22mmol/L

S02c：85%

血气分析

影像学检查

1、窦性心律

2、ST-T变化

心电图

两肺纹理增粗，两肺散在斑片状影，考虑炎症变化。

胸部CT

胆囊结石，胆总管结石伴肝内胆汁淤积。

腹部CT

诊断及处理

初步诊断：1、急性梗阻性化脓性胆管炎；

2、感染性休克；

3、胆囊结石

4、低氧血症：原因待查？

急诊手术：剖腹探查+胆总管切开取石术

拟行麻醉：气管插管全麻

麻醉及手术通过

15:40患者入室，入室后开放上肢静脉，常规监测HR、ECG、MAP、SpO2等，局麻下经桡动脉穿刺置管持续测压，同步开放中心静脉。BP100/54mmHg（输液及去甲维持）,HR108bpm，SpO289%。

15:50麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑3mg、顺式阿曲库铵20mg、丙泊酚90mg和舒芬太尼20μg，给药4.5min后行气管内插管，插管深度21cm。呼吸机设置：潮气量500ml、氧浓度60%、f12次/分、I:E=1：2。插管后患者SpO298%。

15:55患者血压降至80/50mmHg，立即加紧输液，并调整去甲肾上腺素剂量，使血压维持在100/62mmHg，并告知血库取红悬2U、新鲜冰冻血浆400ml。

16:00手术开始，予以舒芬10ug，泵注丙泊酚2.0mg/（kg·h）,瑞芬0.06ug/（kg·min）麻醉维持，并间断予以肌肉松弛药顺式阿曲库铵。呼吸机显示：气道压20cmH2O，SpO293%。

16:30患者输血，红悬2U、新鲜冰冻血浆400ml，输血后未见不良反应，测动脉血气：PaO270mmHg、SpO292%，PaCO240mmHg，Hb86g/L。听诊两肺，仍可闻及散在干湿啰音,下肺尤甚，予以甲强龙40mgiv，并吸痰处理。随即SpO2维持在91～93%。

17:30患者机械控制通气下，SpO2逐渐下降，最低至85%，并有深入下降趋势。调整呼吸机：潮气量600ml、氧浓度95%、f14次/分，SpO2最高可到达92%，气道压27cmH2O。

17:45测血气一次：氧浓度95%、PaO268mmHg、SpO290%，PaCO240mmHg。随即予以多索茶碱0.2g。

18:00手术结束，术中入量：晶体1500ml，胶体500ml，红悬2U，血浆400ml；术中出量：出血100ml，尿量200ml。患者入PACU尝试清醒。此时，患者SpO2仍然在86～91%，余生命体征平稳。

18:20患者清醒，能睁眼，能配合做摇头动作，SpO2仍低，吸空气后SpO2最低至80%。同步，患者不耐受气管导管，出现人机对抗。听诊两肺，散在干湿啰音，且较前加重。立即予以丙泊酚50mg，甲强龙40mg，地塞米松10mg，速尿10mg静脉注射，并送入术后ICU行深入观测。

3后来，患者通过抗感染，扩支，补液等对症治疗后拔管，转入一般病房。

思索

病人术中持续低氧血症的原因？

病人持续低氧血症我们有什么好措施？

ARDS诊断原则是什么？

ARDS治疗及处理包括什么？

定义及特点

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

ARDS是指由心源性以外的多种肺内外致病原因所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。

病因

1、肺内原因：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入等。

2、肺外原因：全身严重感染、严重创伤、休克、高危手术、大量输血等

病理变化

体现

临床体现

1、ARDS的症状常在多种原发疾病过程中逐渐出现，因而起病隐匿。

2、如并发于严重创伤者。可忽然出现症状，呈急性起病。伴全身重度感染者，可在6h内出现症状。

临床体现：

呼吸急促、口唇发绀、