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医院签的协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确医院与患者或其代理人之间的权利义务关系，规范医疗行为，保障医患双方的合法权益。本协议书适用于所有在医院接受诊疗服务的患者。

二、协议内容

1.病例资料

（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

（2）病历资料：入院时间、出院时间、诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等。

2.医疗服务

（1）医院承诺为患者提供符合国家规定的医疗服务，确保医疗质量。

（2）患者有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等，并有权选择合适的治疗方案。

（3）医院应尊重患者的隐私权，不得泄露患者个人信息。

3.医疗费用

（1）医疗费用包括：诊疗费、药品费、检查费、手术费、住院费等。

（2）患者应按时缴纳医疗费用，医院有权向患者收取相关费用。

（3）如患者无力支付医疗费用，经双方协商一致，可由医院提供分期付款或减免部分费用。

4.退费规定

（1）患者因故要求退费，应提前向医院提出书面申请。

（2）医院根据相关规定，对符合条件的患者进行退费。

5.紧急情况处理

（1）遇紧急情况，医院应立即采取救治措施，确保患者生命安全。

（2）患者同意在紧急情况下，医院可采取必要的医疗措施，无需征求患者或其代理人同意。

6.法律责任

（1）医院应严格遵守国家法律法规，确保医疗安全。

（2）患者应遵守医院规章制度，配合医护人员进行诊疗。

（3）如因医院过错导致患者人身损害或财产损失，医院应承担相应法律责任。

三、协议生效与解除

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

2.协议期满后，如双方无异议，可自动续签。

3.如一方要求解除协议，应提前一个月书面通知对方。

4.在协议有效期内，如发生以下情况之一，协议自动解除：

（1）患者病情恶化，经医院评估，认为已无法继续治疗。

（2）患者死亡。

（3）医院因经营不善，无法继续提供医疗服务。

四、争议解决

1.双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，可向当地卫生行政部门或人民法院提起诉讼。

五、其他约定

1.本协议一式两份，双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医院）：__________________

乙方（患者或其代理人）：__________________

签订日期：__________________

六、必威体育官网网址条款

1.医院和患者均应对在协议履行过程中知悉的对方个人信息和医疗秘密予以严格必威体育官网网址，不得向任何第三方泄露。

2.医院对患者的病历资料负有必威体育官网网址义务，未经患者同意，不得向任何单位或个人提供。

3.患者对医院提供的诊断、治疗方案和医疗建议应予以必威体育官网网址，不得泄露给无关人员。

七、不可抗力

1.由于不可抗力（如自然灾害、政府行为、战争等）导致协议无法履行时，双方均不承担违约责任。

2.发生不可抗力情况时，受影响的一方应及时通知对方，并提供相关证明。

八、协议的修改与补充

1.本协议的修改与补充，应经双方协商一致，并以书面形式签订补充协议。

2.修改后的协议条款具有同等法律效力，与原协议具有同等约束力。

九、协议的终止

1.协议期满或双方协商一致解除协议的，本协议终止。

2.因一方违约导致协议终止的，违约方应承担相应的违约责任。

十、通知与送达

1.任何一方发出的通知，应以书面形式，通过以下方式送达：

（1）直接送达：送达至对方指定的地址；

（2）邮寄送达：通过快递或挂号信寄送至对方指定的地址；

（3）电子邮件送达：通过电子邮件发送至对方指定的电子邮箱。

2.通知送达之日视为送达完成。

十一、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

十二、协议附件

本协议附件如下：

1.患者病历资料

2.医疗费用明细

3.其他双方约定的文件

十三、协议签署

本协议经双方代表签字（或盖章）后生效。本协议共一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（医院）：__________________

法定代表人或授权代表：__________________

签订日期：__________________

乙方（患者或其代理人）：__________________

法定代表人或授权代表：__________________

签订日期：__________________

十四、协议的履行与变更

1.双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利和义务。

2.在协议履行过程中，如因法律法规的变更或政策调整，导致本协议内容需要调整的，双方应协商一致，对协议进行相应的变更。

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