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医院返款协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确医院返款事宜，确保双方权益得到保障。协议双方分别为甲方（医院）和乙方（患者或其代理人）。本协议书经双方友好协商一致，达成以下协议内容：

1.返款原因：甲方因乙方在治疗过程中产生的医疗费用，根据相关政策规定和实际情况，同意对乙方进行返款。

2.返款金额：经双方协商一致，甲方同意向乙方返款人民币____元整（大写：____元整）。

3.返款时间：甲方应在____年____月____日前将返款金额支付至乙方指定的账户。

二、返款方式及流程

1.返款方式：甲方将通过银行转账方式向乙方指定的账户进行返款。

2.提交资料：乙方需在协议签订前向甲方提交以下资料：

（1）身份证复印件；

（2）银行账户信息；

（3）相关医疗费用证明材料；

（4）其他甲方要求提供的资料。

3.审核及返款：甲方收到乙方提交的资料后，将在____个工作日内完成审核。审核无误后，甲方将按照协议约定的时间进行返款。

三、双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

（1）甲方有权要求乙方提供真实、有效的相关资料；

（2）甲方有义务在约定的时间内完成返款；

（3）甲方有义务对乙方提供的资料进行必威体育官网网址；

（4）甲方有权根据国家相关政策调整返款标准和流程。

2.乙方权利与义务：

（1）乙方有义务提供真实、有效的相关资料；

（2）乙方有义务在约定的时间内完成返款手续；

（3）乙方有义务对甲方提供的资料进行必威体育官网网址；

（4）乙方有权要求甲方按照协议约定的时间完成返款。

四、争议解决

1.双方在履行本协议过程中如有争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

五、协议生效与终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

2.协议期满前，双方应提前____个月书面通知对方是否续签本协议。

3.协议期满后，如双方未续签本协议，本协议自动终止。

六、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议的签订、履行、变更和解除，均适用中华人民共和国法律。

甲方（盖章）：________________

乙方（盖章）：________________

签订日期：____年____月____日

附件：1.甲方银行账户信息

?????2.乙方银行账户信息

?????3.相关医疗费用证明材料

七、必威体育官网网址条款

1.双方对本协议的内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.必威体育官网网址义务不因本协议的终止而解除，必威体育官网网址期限自本协议签订之日起至协议终止后三年。

八、通知

1.任何一方因本协议所引起的通知，应以书面形式发送至对方提供的指定地址。

2.如一方地址变更，应提前以书面形式通知对方，否则因地址变更导致的通知未能送达，不构成通知无效的理由。

九、不可抗力

1.因不可抗力导致本协议无法履行或部分无法履行时，受影响方应立即通知对方，并采取一切可能措施减轻不可抗力的影响。

2.不可抗力事件包括但不限于自然灾害、战争、政府行为、社会异常事件等。

3.不可抗力事件持续期间，本协议暂停履行；不可抗力事件结束后，双方应尽快恢复履行本协议。

十、协议变更与解除

1.本协议的变更或解除，必须以书面形式进行，并经双方签字盖章。

2.未经双方书面同意，任何一方不得单方面变更或解除本协议。

十一、协议的附件

本协议的附件与本协议具有同等法律效力，与本协议正文构成不可分割的整体。

附件：

1.甲方银行账户信息

2.乙方银行账户信息

3.相关医疗费用证明材料

4.其他相关文件

十二、协议解释

本协议的解释权归甲方所有。

十三、法律适用

本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

十四、协议签署

本协议经甲乙双方代表签字盖章后生效。

甲方代表（签字）：________________

乙方代表（签字）：________________

甲方（盖章）：________________

乙方（盖章）：________________

签订日期：____年____月____日

十五、协议附件说明

1.附件一：甲方银行账户信息

本附件详细列明了甲方用于接收乙方返款的银行账户信息，包括开户行、账户名称、账号、开户行行号等。乙方在提交返款申请时，必须提供准确无误的账户信息，以保障返款顺利进行。

2.附件二：乙方银行账户信息

本附件包含了乙方用于接收返款的银行账户信息，与附件一的要求相同，乙方应确保提供的信息准确无误。

3.附件三：相关医疗费用证明材料

本附件为乙方提供的医疗费用证明材料，包括但不限于医疗费用清单、发票、诊断证明等，用以证明乙方有权获得返款。

4.附件四：其他相关